医疗机构依法执业监督检查表

医疗机构依法执业监督检查表医疗机构名称_______________________________医疗机构类别一级医院（含未定级）口二级医院口三级医院口门诊部口诊所口项目检查内容检查结果备注

1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内是口否口

2.《医疗机构执业许可证》是否按期校验是口否口

3.实际执业地点与登记地址是否一致是口否口

4.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致机构资质是口否口

5.是否在登记的范围内开展诊疗活动是口否口

6.是否出租承包科室是口否口抽查医师—人，资质合格—人务员医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动医人抽查其他卫生技术人员_____人,资质合露____A开展禁止临床应用的医疗技术是口否口医疗技术未经备案开展限制临床应用的医疗技术是口否口违规开展医疗技术临床研究是口否口

1.使用的药械是否符合国家相关规定是口否口

2.诊疗记录是否完整是口否口疗容

3.开展医疗美容项目的医师是否符合《医疗美是口否口医容服务管理办法》规定的条件美

4.是否超范围开展医疗美容技术是口否口

1.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉是口否口麻醉管理

2.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格是口否口取得麻醉药品处方权检查人:陪同检查人:检查时间年月日。