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中医治疗“支饮”医案例50中医在治疗疾病方面有见效快、副作用小、经济等优势本文提供中医治疗支饮医案50例,以供大家参详炙甘草一钱白芍二钱炒生四仁五钱半夏五钱生姜三片煮成两杯,分二次服渣再煮一杯服十三日稍平病起本渴大服姜桂,渴反止者,饮居心下,格拒心火之渴也仍以蠲饮为主微恶寒,兼和营卫桂枝六钱茯苓块三钱杏泥四钱半夏六钱干姜三钱白芍三钱炒炙甘草钱半广皮一钱生姜三片小枳实钱半制五味钱半大枣二钱去核煎法如前十四日咳则胁痛,不惟支饮射肺,且有悬饮内痛之虞,兼逐胁下悬饮桂枝六钱青皮二钱干姜四钱广皮二钱杏仁泥四钱郁金三钱生香附三钱制五味钱半旋覆花三钱包小枳实钱半半夏八钱苏子霜二钱生姜五钱三碗,三次服渣再煎一碗服十五日咳止大半,惟胁痛攻胸肝胃不和之故切戒恼怒,用通肝络法半夏苏子三钱去油干姜三钱桂枝尖三钱降香末归须二钱青皮二钱旋覆花三钱郁金生香附头煎二杯,二煎一吴鞠通杯分三次服协镇王厚山之独子,年十二春间患疥疮,夏至后发渴多饮,水皆从毫毛出,夜臣床席,如浸水中,所著小衣,夜常湿透,立地三五言时,足印水迹先请张小亭、王植三医治罔效延一月余,植三荐余治,切其脉浮缓无力,形浮肿,色皎白,水从疮口出,按其腹软而满,惟胸次甚坚,问其浸,短而少余知其支饮变溢饮也以水从肤乳出,故腹不甚胀;因水渗皮肤,故肌常清而恶风寒,且常着湿衣,体不能温厚山问日“此症可能治否?”余日可厚山握余手再四诘问,余笑日“大人因何焦急如是?“左右相告云,因诸名医皆不识其病名,且治多不效,故大人重托先生医治也厚山又问几日可愈缘时在初秋,如此常着湿衣,恐复受寒凉,病上加病也余日“请毋虑,余家行医六世,未尝以术惊人,惟亦不敢漫为担保,今之病大约服八剂药,八日后可愈”厚山又问毕竟此为何症?余日“支饮症”,余乃开方,方用桑皮、腹皮、猪苓、泽泻、厚朴、车前、川柏、牛膝、牵牛子,嘱服二剂后,至第三日再诊诊时见其肩臂上水不流出,面部缺盆肿已退,照前方去泽泻、牵牛,加草防、制军,又二剂第五日往诊,腹肿已退,胸膈尚满按之甚坚,乃支饮之根未去也照前方再去制大黄、猪苓,加芫花、防己,又二剂,足肿亦退,惟膈满不除第七日去川柏、牛膝、加附子、甘遂,二剂,方去其支饮之根,膈满尽除而愈第九日厚山再拜而谢日“先生真神医也”为之调理病后,用芭术桂苓等十余日,疥亦痊矣汪倚息短气,呼吸不利《金匮》谓之支饮发作数日,曾经大呕,饮邪去而未净,肺肾之气,因此受伤刻下气短咳喝,自觉气不相续水湿之气,为饮所阻,不能上下循环据古法治上有逐饮之法,治下有镇水之方,如十枣、真武等方,皆在应用之例;惟此次大发,肾气为之扰动,况脉象神色,均有困惫之意,似未可遽投峻剂拟仿《金匮》痰饮短气之例,用桂苓、肾气两方,早晚分进,仍属肺肾同治之旧法也早服煎方生於术白茯苓淡干姜五味子同打,蜜拌炙黑桂枝竹茹姜汁炒法半夏长牛膝旋复花左牡蛎胡桃肉鼓仁姜汁炒磁石醋烟银杏肉晚服金匮肾气丸,淡盐汤送下三钱柳宝诒王产后未复,风温人肺,舌白面肿喘咳,泄泻,小水渐少,必加肿满,不易治之症风温客肺,饮邪上逆芦根松仁通草大豆黄卷方未全此老欲学汉人,往往有此不成方之方,此未明古人立方之意也又淡渗通泄气分,肺壅得开而卧,再宗前议通草芦根松仁大豆黄卷木防己茯苓此方即成矣又过投绝产凝寒重药,致湿聚阻痰,两投通泄气分已效,再用暖胃涤饮法半夏姜汁黍米茯苓又支饮未尽,塘泻不渴,神气已虚,用泽术汤生于术建泽泻茯苓鼓仁叶天土赵,支饮,胁痛咳逆小青龙去麻、辛叶天土张某,男,72岁初诊己卯年仲夏望日主诉及病史宿患痰饮病,经久不愈,越发越勤,逐渐加剧今则端坐喘息,气促抬肩,咳嗽痰多,夜不能寐,精神疲倦人坐藤榻,前置方凳,叠被高于躯体,以身扑棉被之上,日以继夜,不得平卧,痛苦万分稍欲多言,喘息更甚痰如泡沫,昼夜盈满于盂诊查头面、下肢浮肿,按脉弦滑,舌苔白腻辨证寒饮盛于内,阳气虚于外,饮邪上逆,肺气不降治法温阳健脾,泻肺利水处方甜拿防9g生白术9g生姜皮
4.5g川桂枝
4.5g紫苏子12g光杏仁12g带皮苓12g粉猪苓12g汉防己12g制半夏6g化橘红6g冬瓜皮子各12g引陈葫芦壳30g服药3齐I」,颜面浮肿渐退,下肢浮肿如前,咳嗽气喘较平,咯痰仍多,小渡亦利又服药5齐I」,下肢浮肿消退,入夜稍能高枕而寐再服药5齐IJ,肿势全消,咳嗽、痰喘较平,能高枕转侧而寐矣按语饮为水分之邪,随气上泛,则颜面浮肿;饮邪犯肺,为喘咳痰满;饮邪随气下流,则下肢浮肿《金匮要略》指出“咳逆停息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”患者高年体虚气弱,肺脾肾三脏气化功能失常,水液难于输化,日积月累,饮停水蓄《金匮要略》又言“饮水流行,归于四肢,当汗出而不出,身体疼重,谓之溢饮《素问经脉别论》指出“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”而水道之路则属三焦,所以肺脾肾三脏气化作用失调,为饮证发病之关键肺脾肾气化不行,三焦水道壅闭,不得宣行,蓄而成饮上述论述颇详,确属阳微阴盛、正虚标实之候,取法“病痰饮者,当以温药和之”方中桂枝、生姜皮辛温通阳利水,白术健脾运湿,草荡子泻肺利水,紫苏子降气化痰,冬瓜子清肺化痰,光杏仁苦泄降气止咳,粉猪苓、带皮至、冬瓜皮、陈葫芦壳均为利水渗湿之品;配合应用,对支饮溢饮合并证,疗效颇佳王文济支饮咳嗽支饮内痛,时咳嗽,甚则呕吐白痰,脉迟滑当温下细辛二钱干姜二钱制甘遂一钱大戟末钱半半夏三钱白芥子二钱红枣八枚曹颖甫张某,男,72岁初诊1986年8月16日宿患慢性支气管炎、肺气肿,经久不愈近咳喘又作,端坐喘息,气促抬肩,咳嗽痰多,痰如泡沫,昼夜盈满于盂神疲乏力,夜不能寐,人坐藤榻,前置方凳,上叠棉被高于躯体,以身扑棉被之上度夜,苦不堪言语不能续,多言则喘息更甚,心慌气短,口唇发紫,头面下肢浮肿,小便不利,舌苔白腻,脉浮滑病属痰饮之支饮、溢饮合病,为阳微阴盛,正虚标实之候古稀之年,防正不胜邪,勉拟温阳健脾,泻肺利水,方从拿芮大枣泻肺汤合五苓散加五皮饮出入甜拿芮9g生白术9g生姜皮
4.5g川桂枝
4.5g杜苏子12g光杏仁12g带皮苓12g粉猪苓12g汉防己12g冬瓜皮子各12g制半夏6g橘红6g陈葫芦壳30g3齐IJ二诊8月19日服药后颜面浮肿已退,下肢仍见浮肿,气急稍平,尚不能平卧,咯痰仍多,色白有沫,小便已利,舌苔薄白,脉弦细,再从前议处方同前,前方加白芥子9g、莱瓶子12g5剂0三诊8月23日下肢浮肿亦已消退,入夜稍能高枕而寐,咳嗽咯痰仍多,纳谷稍香,舌苔薄白,脉细,再从前法治之前方继服5剂浮肿全消,咳喘稍平,已能高枕转侧而寐,舌苔薄白,脉细治拟化痰止咳,健脾益气杜苏子12g莱瓶子12g白芥子9g白茯苓15g制半夏6g橘红6g光杏仁12g生侧柏30g海蛤壳12g佛耳草15g天将壳15g炙甘草
4.5g王文济7剂一妇从少年时,因大哭罢,饮冰困卧,水停心下,渐发痛闷,咸以为冷积,治以温热之剂,及禁食冷物,一闻茶气,病辄内作如此数年,燎灸烧艾,疮孔数千十余年后,小大便秘闷,两目如昏,积水转甚,流于两胁,世谓水癖,或谓支饮,破I、漆、棱、莪攻磨之药,竟施之矣食日衰,积日茂,上至鸠尾,旁至两胁及脐下但发之时,按之如水声,心腹结硬,手不可近者,月发五次,甚则欲死,已二十余年张诊其脉,寸口独沉而迟,此胸中有痰先以瓜蒂散涌痰五七升,不数日再越痰水及斗,又数日上涌数升凡三涌三下,汗如水者亦三,其积皆去以流湿饮调之,月余大盛张子和某左咳嗽气急,吐痰浓薄不定,足肿面浮,脉微弦,此属支饮由脾经化湿生痰,上输于肺所致,防喘满并增桂枝四分茯苓四钱五加皮三钱象贝四钱白杏仁四钱,去尖款冬花一钱半瓦楞壳二两防已一钱半生草三分生米仁四钱冬瓜皮四钱赤芍三钱曹沧洲支饮不得息,草茂大枣泻肺汤主之(方见肺痈中)张仲景癸亥二月初十日,金氏,二十六岁,风寒夹痰饮为病,自汗恶风,喘满短气,渴不多饮,饮则呕,夜咳甚,倚息不得卧,小青龙去麻、辛,加枳实、广皮,行饮而降气桂枝(六钱)茯苓块(六钱)广皮(二钱)小枳实(二钱)炒白芍(三钱)半夏(六钱)炙甘草(三钱)干姜(三钱)制五味(一钱五分)生姜(三片)甘澜水八杯,煮取三杯,分三次服十一日,昨用小青龙,咳虽稍减,仍不得寐今日用享茂大枣合法桂枝木(八钱)半夏(六钱)小枳实(二钱)苦草茄(炒香,三钱)炙甘草(三钱)炒白芍(四钱)干姜(五钱)五味子(二钱)大枣肉(五钱)广皮(三钱)水八杯,煮取三杯,分三次服,渣再煮一杯服十二日,用小青龙逐饮兼利小便,使水有出路杏仁泥(五钱)桂枝(五钱)小枳实(二钱)干姜(二钱)炒白芍(二钱)生慈仁(五钱)半夏(五钱)白通草(一钱五分)生姜(三片)制五味(一钱五分)炙甘草(一钱)煮成两杯,分二次服,渣再煮一杯服十三日,脉稍平,病起本渴,大服姜桂渴反止者饮居心下,格拒心火之渴也仍以蠲饮为主微恶寒,兼和营卫茯苓块(三钱)桂枝(六钱)小枳实(一钱五分)炒白芍(三钱)大枣肉(二钱)杏仁泥(四钱)半夏(六钱)炙甘草(一钱五分)广陈皮(一钱)制五味(一钱五分)干姜(三钱)生姜(三钱)煮成两杯,分二次服,渣再煮一杯服十四日,咳则胁痛,不惟支饮射肺,且有悬饮内痛之虞,兼逐胁下悬饮姜半夏(八钱)桂枝(六钱)苏子霜(二钱)旋复花(三钱,包煎)杏仁泥(四钱)干姜(四钱)小枳实(二钱)广陈皮(二钱)广郁金(三钱)青皮(二钱)生香附(三钱)制五味(一钱五分)生姜(五钱)煮三碗,分三次服,渣再煎一碗服十五日,咳止大半,惟胁痛攻胸,肝胃不和之故切戒恼怒,用通肝络法姜半夏(六钱)桂枝尖(三钱)干姜(三钱)广郁金(三钱)旋复花(三钱,包煎)苏子霜(三钱)降香末(三钱)归须(二钱)生香附(二钱)青皮(二钱)头煎二杯,二煎一杯,分三次服吴鞠通周四十岁壬戌八月二十五日内而暑湿,外而新凉,内外相搏,痰饮斯发杏仁粉三钱白通草三钱广皮二钱生敢仁五钱飞滑石三钱小枳实二钱半夏五钱川朴三钱生姜三片桂枝木三钱茯苓皮三钱二十八日支饮射肺,眩冒,小青龙去麻辛桂枝四钱白芍三钱炒焦於术三钱干姜二钱制五味一钱生姜三片半夏六钱杏仁粉五钱小枳实二钱生松仁五钱炙甘草二钱初一日渴为痰饮欲去,不寐为胃仍未和故以枳实橘皮汤逐不尽之痰饮,以半夏汤和胃令得寐半夏一两杏仁粉三钱广皮三钱桂枝三钱生姜三片生鼓仁五钱枳实二钱秫米一合得寐再诊初六日服半夏汤,既得寐矣,而反咳痰多何某,女,19岁,未婚,水城县农民初诊1981年5月11日主诉及病史3个月前因长途乘车,发生头晕呕吐此后呕吐反复发生,初呕吐一周,缓解1周缓解期间可进少量饮食,发作时不能进食饮水,水入即吐后间隔期缩短,呕吐日益频繁,吐出清水,间或有酸苦水曾经当地中西医治疗,未获明显疗效,形体逐渐消瘦,来我院急诊入院诊查呕吐频频,不能进食,胃月完痞满隐痛,肠鸣辘辘,头眩心悸动,四肢不温,神疲乏力,口干不渴,小便短少,大便稀澹舌淡胖,苔白腻,脉沉弦辨证中阳失运,寒饮内停,胃失和降治法温运中阳,散饮降逆处方小半夏加茯苓汤、半夏干姜散合方法半夏10g生姜3大片干姜9g茯苓15gl齐IJ,水煎急服二诊5月12日服药以后,胃脱痞满减轻,呕吐已止,能进少量饮食嘱续服前方,4剂三诊5月15日前方共服5齐呕吐未再复作,胃脱痞满消失,饮食增加,精神好转,能下床活动,但食量仍少遂于前方中加吴茱萸、党参、黄茂、炒白术温中补虚以助运化共服9剂,病愈出院按语本例顽固呕吐历时3个月余,缘于晕车而又受寒,中阳失运所致查呕吐的病因甚多,寒热虚实均可引起,其基本病机,诚如《圣济总录》议桂枝干姜五味茯苓汤,合拿防大枣泄肺汤逐饮桂枝五钱茯苓块六钱苦拿芮三钱半夏二钱肥大枣四钱去核干姜五钱五味子三钱甘澜水五碗,煮取二碗分二次服再煮一碗服初八日先以拿防大枣泄肺汤,行业已攻动之饮,令其速去苦拿防四钱肥大枣五枚服拿芮汤后,即以半夏汤和胃半夏一两生姜五大片小枳实四钱洋参二钱生姜块同捣炒老黄水八杯,煮取三杯三次服九月初十日逐去水后,用《外台》茯苓饮,消痰气,令能食茯苓块六钱半夏三钱小枳实四钱洋参二钱姜汁制黄色生姜八钱广布三钱於术六钱炒十五日饮居胁下则肝病,肝病则肝气愈衰,故得后与气则愈先与行胁下之饮,泄肝即所以舒脾俟胁痛止,再议补脾生香附三钱广皮二钱旋覆花三钱包青皮钱半苏子霜三钱降香末三钱半夏四钱枳实钱半二十日行胁络之饮,业已见效尚有不尽,仍用前法生香附三钱归须一钱半夏三钱广皮一钱苏子霜钱半降香末钱半郁金二钱小枳实一钱旋覆花三钱包二帖二十二日通补中阳,兼行胁下不尽之饮代赭石五钱焦术三钱旋覆花三钱包桂枝三钱炙甘草三钱茯苓五钱生姜三片半夏五钱四帖十月初二日通降胁下之痰饮,兼与两和肝胃旋覆花三钱小枳实二钱杵干姜钱半苏子霜三钱桂枝尖二钱广皮二钱生姜三片半夏六钱吴鞠通张二十七岁甲子三月十三日脐右有积气,以故右脉沉细弦伏,阳微之极,浊阴太甚克之也溯其初原从左胁注痛而起,其为肝着之咳无疑此症不必治咳,但宣通肝之阴络,久病在络故也使浊阴得有出路,病可自己所谓治病必求其本者也,如不识纲领而妄冀速愈,必致剥削阳气殆尽而亡桂枝尖三钱小茴香三钱降香末二钱桃仁三钱川楝子二钱青皮络二钱炒广皮一钱归须三钱乌药三钱苏子霜三钱旋覆花三钱新绛纱包十九日服通络药,已见小效,脉气大为回转但右胁着席则咳甚,胁下支饮故也议于前方内去桃仁、川楝、小茴,力口生香附三钱半夏六钱杏仁三钱肉桂八分再服四帖二十三日先痛后便而见血议通阴络法苏子霜三钱归须二钱降香末三钱桃仁二钱两头尖三钱丹皮三钱藏红花一钱半夏五钱小茴香三钱香附二钱广木香一钱广陈皮一钱吴鞠通邻妇王氏,孕已弥月,头面四肢肿,腰腹重坠,如将生娩,数日后不能坐,必须两足支于床柱,始得稍安生父延予诊治话时两泪盈眦,谓医用乌鱼汤,令洗不效,已告技穷闻之恻然,偕往诊脉,空弦鼓指;察其外象,咳嗽气紧,欲呕不得,告之日“汝女气虚而兼痰饮,前医固守安胎套药,所以致此,不畏半夏、附子堕胎,尚可一治”以小半夏加茯苓汤投之,六剂后,大吐绿水两盆,气乃稍缓;继进术附汤十剂,腰腹不坠,可起立矣命其止药,生产后再议是夜解怀,其子肥如瓜瓠,举家皆喜闻而笑日“受胎时已挟有痰饮,母病子亦病肥者水气,非真元足也”半月余愈呆滞,终日不出一声,儿科与药,殛此后专心调理产妇,三年中白术用至十斤外,附子用至七斤外,复受胎生子时医以半夏、附子为堕胎药,相戒不用,有时用半夏,更以芝麻油炒之,皆遵李时珍说者也不知仲景以附子汤治妊娠腹痛,干姜人参半夏丸治妊娠呕吐不止《金匮要略》著有明训I,不必为俗说泥也但须审证明确,不可用于阴虚胎火重妇耳小半夏汤制半夏六钱生姜八钱加茯苓四钱陈灵石日《神农本草经》载,半夏之功治甚大,仲师各方,无不遵法用之,凡呕者必加此味元、明后误认为治痰专药,遂有用朴硝水浸者;有皂角水及姜水浸者;有用白芥子和醋浸者,市中用乌梅、甘草、青盐等制造者更不堪入药,近日通用水煮,乘热以白研拌晒切片者,皆失其本性,不能安胃止呕,宜从古法以汤泡七次,去诞用之;或畏其麻口,以姜汁、甘草水浸透心,洗净晒干,再以清水浸三日,每日换水,蒸熟晒干用之支饮之证,呕而不渴,旁支之饮未净也用小半夏汤者,重在生姜散旁支之饮;半夏降逆安胃,合之为涤饮下行之用,神哉!术附汤炒白术一两熟附片五钱喻嘉言日脾中之阳遏郁而自汗,宜术附汤;又谓术附可以治寒淫,用所当用,其效如神前两解方意明确矣予借以治此证者,盖以此妇脉空,知其阳虚;脉弦知其阴盛;咳嗽气急,欲吐不得,知其有痰饮夫阳虚阴盛,水饮弥满,焉得不四溢而为肿?至欲倒悬而不能坐起,气不举胎无疑矣此时更以滋阴补血之品安胎,几何不两土同崩,真阳灭熄哉!计惟补火生土,以御滔天之水,然水无出路,土何能温?必先逐去水饮,始克奏功故用小半夏以止逆涤饮,阳气上升,所以快畅而吐,吐去宿水,大用温补,看似雄峻,其实有制之师也王廷俊所言“呕吐者,胃气上而不下也”胃气何以上而不下,就本例而言,乃中焦受寒,水饮停聚之故其呕吐而不渴,又肠鸣辘辘,舌淡胖,苔白腻,脉沉弦,即为佐证,故老师认为其胃肠必有寒饮黄某,男,67岁初诊1990年12月11日主诉及病史患者向有慢性支气管炎、肺气肿、肺心史,近因感寒诱发咳嗽,痰白呈泡沫状,咯之不畅,喘息不得平卧,胸闷腹胀,不思饮食,面浮肢肿,漫短便滤,神疲乏力,西医诊断为“肺心病经中、西药物治疗旬余未效,特邀董老诊治诊查患者面浮射肿,肢末不温,面自汗,舌淡苔白质滑,脉沉细无力辨证肺脾两虚,寒邪夹痰湿内阻,肾阳式微,心力衰竭,体弱病重,慎防气脱亡阳之变治法暂拟益气强心、温肾调脾,佐以宣肺化饮处方红参条(另煎汁冲))9g黑附块15g焦白术12g净麻黄(后下)
4.5g苦杏仁12g淡干姜3g五味子(杵)3g制半夏9g广陈皮
4.5g北细辛
2.4g云茯苓15g炙甘草3g沉香(后下)
2.4g鹅管石(煨杵包煎)9g2剂二诊1990年12月13日服上方药2剂后咳喘大减,胸闷得宽,腹胀亦减,小漫增长,跑肿渐消,稍思饮食,汗敛肢和,舌淡红,苔白初化,脉沉细带滑证情改善,再拟原方加减处方党参15g附块9g白术12g麻黄(后下)3g杏仁9g茯苓12g干姜
2.4g五味子(杵)3g苏子9g砂仁(杵)3g(后下)焦曲12g银杏肉(去皮尖)5枚3剂三诊1990年12月16日咳减喘平,胸腹痞胀消除,纳谷步增,足肿亦退,夜寐较安,大便成形,精神渐振,面部虚浮,痰多咯吐尚易舌淡红,苔白已化,脉形濡滑仍拟益气调脾温肾处方党参15g黄芭9g白术12g附块9g茯苓12g炙甘草6g桂枝3g麻黄(后下)
2.4g半夏9g陈皮
4.5g杏仁9g细辛
1.5g红枣(去核)5枚按语《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并说》篇有“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”“病痰饮者,当以温药和之“本案当属支饮无疑病久肺脾气虚,心肾阳气亦衰,痰湿内阻不化初诊时证情殊重,大有气脱亡阳之势,急投参、附益气回阳救逆,强心温肾,配合小青龙汤加减以宣肺化饮,佐以沉香纳气归肾,扶正达邪,重在心肺肾2剂后诸症明显好转,证情趋向稳定方随证变,故二诊时以党参易红参;附块减量;更以砂仁、焦曲理气和胃;党参、白术、茯苓调脾运中,以恢复脾胃运化功能;苏子、银杏肉降气定喘药仅五剂,咳减喘平,纳谷增进,大便转实三诊则以补益为主,重在脾肾仿玉屏丹、苓桂术甘、麻黄附子细辛汤加减,益气调脾温肾以善其后整个治疗过程始终围绕着肺脾肾三脏本病其标在肺,其本在脾肾根据急则治标、缓则治本的原则,掌握时机,辫证施治,至关重要董漱六汪脉弦坚,动怒气冲,喘急不得卧息,此肝升太过肺降失职,两足逆冷,入暮为剧,议用仲景越婢法肝升饮邪上逆又按之左胁冲气便喘,背上一线寒冷,直贯两足,明是肝逆挟支饮所致,议用金匮旋覆花汤法旋覆花青葱管新降炒半夏曹南笙贾左,66岁久咳,面目一身皆肿,日晡下肢肿势尤甚,六脉皆是沉弱无力中阳不足,水饮不化益气温阳,兼以化饮粗桂枝三钱淡干姜二钱炮附子三钱,先煎半小时吴茱萸二钱云茯苓三钱法半夏三钱炒白术三钱炒〃I椒二钱防己三钱按本证与《金匮要略》所载饮证相类《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》云咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”水液属饮,全赖阳气以转输、蒸化久咳伤肺,复加年高气弱,脾肾之阳不足,尤其中阳一虚,不能运化水谷精微,则上不能输精以养肺,则咳嗽难愈,下不能助肾以制水,则水湿泛滥,饮邪流溢,故面目一身皆肿日晡指下午三至五点左右,为阳明中土司令之时,今中阳不足,水液下趋,故日晡下肢肿势尤甚脉沉主里,阳虚无力推动血液运行故脉沉弱无力总属阳微阴盛,本虚标实之候仲景云“病痰饮者,当以温药和之”(出处同上)故治疗应温阳益气以化水饮方中桂枝辛温,通阳补中,利水化饮《本草疏证》指出“和营、通阳、利水、行痰、补中、下气,为桂枝六大功效”配伍干姜,取其辛热之性,既温肺散寒以化饮,又温运脾阳以祛湿附子大辛大热,补火助阳,温肾暖脾《本草纲目》引张元素云“附子以白术佐,乃除寒湿之圣药白术苦温,健脾燥湿,茯苓甘淡,健脾渗湿,两药合用,一以化既聚之饮,一以杜生饮之源,标本同治吴茱萸辛苦而热,暖脾胃以散寒邪,“利五脏,去痰冷逆气”(《名医别录》)川椒乃“纯阳之物,其味辛而麻,其气温以热入肺散寒治咳嗽;入脾除湿,治风寒湿痹,水肿泻痢;入右肾补火,治阳衰漫数、足弱、久痢诸证”(《本草纲目》)防己化气行水,利湿消肿半夏燥湿化痰,降逆止咳阳旺气足,饮除湿化,肿咳可愈赵文魁饮家阴吹,脉弦而迟,不得固执《金匮》法,当反用之,桔半桂苓枳姜汤主之《金匮》谓阴吹正喧,猪膏发煎主之盖以胃中津液不足,大肠津液枯槁,气不后行,逼走前阴,故重用润法,俾津液充足流行,浊气仍归旧路矣若饮家之阴吹,则大不然盖痰饮蟠踞中焦,必有不寐、不食、不饥、不便、恶水等证,脉不数而迟弦,其为非津液之枯槁,乃津液之积聚胃口可知故用九窍不和,皆属胃病例,峻通胃液下行,使大肠得胃中津液滋润而病如失矣此证系余治验,故附录于此,以开一条门径桔半桂苓枳姜汤(苦辛淡法)半夏(二两)小枳实(一两)桔皮(六钱)桂枝(一两)茯苓块(六钱)生姜(六钱)甘澜水十碗,煮成四碗,分四次,日三夜一服,以愈为度愈后以温中补脾,使饮不聚为要其下焦虚寒者,温下焦肥人用温燥法,瘦人用温平法按痰饮有四,除久留之伏饮,非因暑湿暴得者不议外;悬饮已见于伏暑例中,暑饮相搏,见上焦篇第二十九条;兹特补支饮、溢饮之由,及暑湿暴得者,望医者及时去病,以免留伏之患并补《金匮》所未及者二条,以开后学读书之法《金匮》溢饮条下,谓大青龙汤主之,小青龙汤亦主之注家俱不甚晰,何以同一溢饮,而用寒用热,两不相伴哉?按大青龙有石膏、杏仁、生姜、大枣,而无干姜、细辛、五味、半夏、白芍、盖大青龙主脉洪数面赤喉哑之热饮,小青龙主脉弦紧不渴之寒饮也由此类推,”胸中有微饮,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之,”苓桂术甘,外饮治脾也;肾气丸,内饮治肾也再胸痹门中,”胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实迷白汤主之,人参汤亦主之,”又何以一通一补,而主一胸痹乎?盖胸痹因寒湿痰饮之实证,则宜通阳,补之不惟不愈,人参增气且致喘满;若无风寒痰饮之外因、不内外因,但系胸中清阳之气不足而痹痛者,如苦读书而妄想,好歌曲而无度,重伤胸中阳气者,老人清阳日薄者,若再以甦白、括篓、枳实,滑之、泻之、通之,是速之成劳也,断非人参汤不可学人能从此类推,方不死于句下,方可与言读书也吴鞠通《金匮要略》云“呕家本渴,渴者为欲解今反不渴,心下有支饮故也”“其人素盛今瘦,水走肠间,辘辘有声,谓之痰饮”因饮阻中焦,胃气不降而上逆,故致胃脱痞满呕吐,治当温运中阳,散饮降逆《金匮要略》指出“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”“干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之”老师则取其合方,以生姜散饮,干姜温中,半夏燥湿化饮降逆,符合“病痰饮者,当以温药和之”之旨,茯苓健脾利湿导饮下行,使之从小便而出可见仲景之方,药精而功著,不可忽视龙瑞敏陈银浩患饮症,咳逆依息,吐涎沫,渴欲饮水,六脉微弦,面目黎黑乃告之日“此名支饮”在《金匮》中,原有拿芮大枣泻肺汤,但原方峻烈,不敢轻投,因改用清金利水之剂,七剂而病如故不得己,仍用泻肺汤,四剂而精神果觉委顿,所下微水而已因思《内经》称咳嗽之原不外聚于胃,关于肺六字,今徒清其上流,而不急固其堤防,无怪乎病仍不解也仲圣治饮之方皆聚在《金匮》本门,宜可选而用也遂改投桂苓术甘汤,十剂而病仍依然乃伏而叹日“此症而方不应,仲景其欺我哉?”继而思人身积饮既久,自必中寒,汤剂入腹,如燃束薪,而役巨缸,不过数沸,而气已过矣乃即本方,而以姜汁泛作丸剂,令日三服,每服四钱食后仍以汤方煎送,俾肠中常有药气,且汤丸并用,则汤得丸而气常聚,丸得汤而力益猛,十五日而知遂令早服桂苓术甘丸,晚服肾气丸,皆以本方煎送,三月而痊愈计服丸药十余斤,汤济二百剂饮症之难如此但面目黎黑,逾时未退一日临流把玩,忽有所得,因悟河洲浅薄之处,突遭潦水充涨,中流固自清彻可鉴,而四周迥薄,当必有陈茎积垢,胶瘀而不能径去者今水势虽平,而脏腑之间,定有停饮宿水,郁久而瘀者,附丽于经络纤回曲折之所,故荣卫不畅,而面目黎黑也因定一方,以浮海石六钱为君,此物本水气所结,且味微咸,而能软坚,故取以为君,取同气相应也臣以拿茂五分甘遂末五分茯苓二钱郁李仁八分细辛三分干姜三分而再以木通防己各五分为佐,而另用竹沥半匙为使盖防己取用在下之根,性自下而上,从内而外;木通取用在上之茎,性自上而下,自外而内实欲合上下内外四围而一鼓下之也再服而僻潞有声,宿垢始尽,逾月来城,则面红如醉,非复从前黎黑矣吴孝廉某,素颇知医患齿龈肿痛,自服生石膏七碗,赳变停饮,改服桂附不效,因来求医诊脉,两寸左关均见弦滑,唯右关微涩,尺部软弱因告之日“停饮治法,在仲景书中,不外苓桂术甘汤、木防己汤、草防大枣泻肺汤等剂,大抵以化气泻气为治盖气停则饮停,故或温以消之,辛以散之,皆正治法也唯于此症,则此等法皆不可施,此症起由于误服石膏所致石膏,甘寒而微具胶性,故有膏名,丹灶家用以封固炉头,近人用以收作豆腐,皆取其胶性也所以仲景方中,皆以绵裹煎今既服七碗之多,则肠胃之间,当必有粘着不下者,故脉右关觉涩也,况大便不爽,又其确证矣弦滑者,饮脉也,肠胃锢闭,而格饮于上,法当温通肠胃,使二便通调,则上流自清考古毫无成法可遵,唯《局方》载有半硫丸一方,本治老人冷秘,今当取以借治此症盖欲藉硫黄辛热之品,以制石膏之甘寒,而复取半夏之辛散水邪,实为标本同治此方疑有神助,服之当有验也,果旬日而愈后以取谢,大相诟厉,志此以为负谢者戒空心以姜汤下二十九,丸如梧子大陈虬柴某某男,53岁1994年12月3日就诊患咳喘十余年,冬重夏轻,经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”,“或慢支并发肺气肿选用中西药治疗而效果不显就诊时,患者气喘憋闷,耸肩提肚,咳吐稀白之痰,每到夜晚则加重,不能平卧,晨起则吐痰盈杯盈碗背部恶寒视其面色焦黑,舌苔水滑,切其脉弦,寸有滑象断为寒饮内伏,上射于肺之证,为疏小青龙汤内温肺胃以散水寒麻黄9克桂枝10克干姜9克五味子9克细辛6克半夏14克白芍9克炙甘草10克服七剂咳喘大减,吐痰减少,夜能卧寐,胸中觉畅,后以《金匮》之桂苓五味甘草汤加杏仁、半夏、干姜正邪并顾之法治疗而愈按小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方,张仲景用它治疗“伤寒表不解,心下有水气”以及“咳逆倚息不得卧”等支饮为患本案咳喘吐痰,痰以清稀,背部恶寒,舌苔水滑,为寒饮内扰于肺,肺失宣降之职方中麻黄、桂枝发散寒邪,兼以平喘;干姜、细辛温肺胃,化水饮,兼能辅麻桂以散寒;半夏涤痰浊,健胃化饮;五味子滋肾水以敛肺气;芍药养阴血以护肝阴,而为麻、桂、辛三药之监,使其去邪而不伤正;炙甘草益气和中,调和诸药服用本方可使寒邪散,水饮去,肺气通畅则咳喘自平应当指出的是,本方为辛烈发汗之峻剂,用之不当,每有伐阴动阳之弊,反使病情加重因此,刘老强调临床运用本方时尤须抓住以下几个关键环节
(一)辨气色寒饮为阴邪,易伤阳气,胸中阳气不温,使荣卫行涩,不能上华于面,患者可见面色熏黑,称为“水色、或见两目周围有黑圈环绕,称为“水环”;或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑,称为“水斑”
(二)辨咳喘可见几种情况,或咳重而喘轻,或喘重而咳轻,或咳喘并重,甚则倚息不能平卧,每至夜晚则加重
(三)辨痰涎肺寒金冷,阳虚津凝,成痰为饮,其痰涎色白质稀;或形如泡沫,落地为水;或吐痰为蛋清状,触舌觉凉
(四)辨舌象肺寒气冷,水饮凝滞不化,故舌苔多见水滑,舌质一般变化不大,但若阳气受损时,则可见舌质淡嫩,舌体胖大
(五)辨脉象寒饮之邪,其脉多见弦象,因弦主饮病;如果是表寒里饮,则脉多为浮弦或见浮紧,若病久日深,寒饮内伏,其脉则多见沉
(六)辨兼证水饮内停,往往随气机运行而变动不居,出现许多兼证,如水寒阻气,则兼噎;水寒犯胃,则兼呕;水寒滞下,则兼小便不利;水寒流溢四肢,则兼肿;若外寒不解,太阳气郁,则兼发热、头痛等症以上六个辨证环节,是正确使用小青龙汤的客观标准,但六个环节,不必悉具,符合其中一两个主证者,即可使用小青龙汤关于小青龙汤的加减用药,仲景已有明训I,此不一一重复根据刘老经验,常在本方基础上加茯苓、杏仁、射干等药,以增强疗效小青龙汤虽为治寒饮咳喘的有效方剂,但毕竟发散力大,能上耗肺气,下拔肾根,虚人误服,可出现手足厥冷,气从少腹上冲胸咽,其面翕热如醉状等副作用因此,本方应中病即止,不可久服一旦病情缓解,即改用苓桂剂类以温化寒饮,此即《金匮要略》“病痰饮者,当以温药和之”的精神(《刘渡舟临证验案精选》)刘渡舟防己黄芭汤加味治风水初诊1981年初月初日主诉及病史颜面四肢浮肿半年,心下痞满,面色焦黑,小便不利诊查舌红苔腻,脉沉紧辨证观其脉症,乃膈间支饮治法治以木防己加茯苓芒硝汤处方防己15g茯苓30g黄黄18g桂枝10g党参10g芒硝10g白茅根30g突实10g二诊1981年10月18日服上方药5齐1J,浮肿明显减轻,心下痞满稍减,双下肢午后微肿,小便利上方减芒硝、党参,加陈皮10g、大腹皮10g,继服药5剂三诊1981年10月25日患者来告,诸症已除告诉病人可服香砂六君子丸10小袋,每日2次,每次服1/3袋,饭前服如因食咸或仍有浮肿见症,可服五苓散,每次1/3袋,甚至半袋,一日2次谢海洲曹,四七,中年阳气日薄,痰饮皆属阴浊,上千清道,为冲逆咳嗽仲景治法,外饮治脾,内饮治肾,分晰甚明昔年曾用桂苓泽术得效,是治支饮治法数年真气更衰,古人谓饮邪当以温药和之,须忌治嗽肺药先用小青龙去麻、辛,接服《外台》茯苓饮叶天土某五饮之症,最详仲圣,其名悬、溢、支、留、停是也始起嗜卧昏沉,呕吐不纳,面肢皆肿,二便短涩继今咳嗽不畅,转见痰血,左手有震搐之象,言语间澹i严之句,右脉弦滑,甚于左手,气喘不平,动则更甚是属支饮为主,停、溢兼之大抵汤水入内,纳于胃而行于脾,输于肺而达于膀胱所以停而饮成者,皆由中阳不足,运化机迟,入脾则肿,犯肺则咳,蕴于隧道则浮胀,内蒙清窍则神糊,清阳湮没则好睡,震伤阳络则吐血也得之过于操劳,内伤心脾脾伤则呕吐泛滥,而失堤防;心伤则君火萤焰,而反水制古云肿不可以喘,加喘为忌,既喘而见神糊为再忌虽非肾纳无权,然心肺二经逆乱,收摄固不可投,肃降最为要法所虑者,喘与脱邻,痉必易厥,成败自难逆料,变局祸不旋踵勉拟一法,略仿仲圣,未卜得能转机否桑皮生改仁茯苓神辰砂拌,各旋复花绢包滑石砂仁拌炙白前紫苑冬瓜子川通草另拿芮子(黑枣汤浸炒)三分、广郁金二钱,两味研末,用陈粟梗二两、大羊养二两、枇杷叶三片,煎汤代水调服马培之黄安甫妇,产后得寒热,因多饮,渐起痞胀,咳逆,食少,延四月,寒热乍止乍来,而咳不已,致胸胁支满,屡以消痞、平咳软坚、化气为治,总不能去其支满,直至浑身软肿邀余治,问知寒热尚未止,胸满胁胀,咳嗽气怯,脉左右弦滑余为其用达原饮,加柴、枳、桑皮、炮姜、半夏、陈皮,去知母、黄苓,二服疟止,肿胀不退乃改用槟、沉、陈、夏、拿劳、桑皮、枳朴、防己、附子、炮姜等,仍不应余日“此病迁延日久,近地诸医,皆不能去其支满,请往苏州就诸名医诊之”安甫应诺,即日唤舟同妻赴苏请马培之诊,马亦作痞治,不效再请费伯雄诊,费以中满治,亦不效乃回刘再商于余余日“此症以我所见,是支饮变溢饮,但用药非寻常之品,故请先治于苏州诸医今诸名医既不识此症,余再为尔立方”乃用海藻、桑皮、白芥子、泽泻、槟榔、厚朴、半夏、陈皮,下灵砂丹,丹丸赤豆大,六粒,分二服明日来邀云“服灵砂丹三粒,二便得快下数次,今腰带宽半尺”病者云“恐再服三粒,腰至把握,一身两段矣”余再四譬喻,总不信余日“汝欲去病根,须服完六粒”,后多人劝其再服,二日吞二粒,而弃其一粒未用也,由是病退后年生一子,乳名生麟产后又病如前,延未半载,再服灵砂,虽五粒一服,亦不应而亡生麟,即今黄翔卿是也傅松元黄,男,55岁,1月13日初诊触感引起支饮复发,形寒壮热无汗,咳嗽气逆,痰多白粘,胸闷气塞,食欲不振,苔腻,脉来滑数,仿长沙法清炙麻黄一钱杏仁三钱生石膏四钱甘草五分橘红二钱宋半夏二钱半清炙前胡二钱半蛤壳五钱甜拿茂子二钱茯苓四钱北秫米(包煎)四钱(二剂)复诊前方服后仍不见汗,形寒如故,体温高至摄氏39度,热甚吃语,咳嗽痰稠难吐,气逆未平,大便虽下,漫仍短赤原方出入再进甜拿苗子二钱麻黄一钱半生石膏四钱炙前胡二钱半竹沥半夏二钱半杏仁三钱茯苓四钱橘红二钱生甘草三分冬瓜仁四钱冬桑叶四钱大枣三枚(二剂)三诊见薄汗,身热渐退,咳逆较平,寐中仍有吃语,痰未尽消耳,仍宗前法,佐镇降之味麻黄一钱二分杏仁三钱生石膏五钱炙前胡二钱半蛤壳五钱橘红二钱辰茯神三钱竹茹三钱旋覆花(包煎)三钱甜拿茂子二钱灵磁石一两(三剂)四诊热退、咳减、一气逆渐平,并思纳食,惟寐中尚多梦扰,舌净,脉缓无力,当予顾本上党参二钱茯神四钱橘红二钱炙前胡二钱半冬瓜仁四钱橹豆衣三钱竹茹二钱炒晒术一钱半夜交藤三钱蛤壳五钱(五剂)叶熙春王某,男,26岁心悸,头目眩晕,重则呕吐,曾服中药不效因其舌苔水滑,脉弦直,辨为膈间支饮,用小半夏加茯苓汤,小便畅通,其证随之而消刘渡舟师曰门人卢扶摇之师曹殿光,芜湖人,年五十所患痰饮宿疾,病逾十载,扶摇不能治,使来求诊其证心下坚满,痛引胸胁,时复喘促,咳则连声不已,时时吐浊痰,稠凝非常,剧则不得卧余谓其喘咳属支饮,与《伤寒论》之心下有水气、《痰饮篇》之咳逆不得卧证情相类,因投以小青龙汤不效更投以射干麻黄汤,合小半夏汤又不效而咳逆反甚,心殊焦急更思以十枣汤攻之,而十枣又为胸胁悬饮之方思以拿防大枣降之,而泻肺系为肺胀、肺痈而设,皆非的对之剂纵投之,徒伤元气,于病何补?因念其时吐痰浊,剧则不得卧,与《金匮》所载皂荚丸证,大旨相同遂以皂荚炙末四两,以赤砂糖代枣和汤,与射干麻黄汤间服之共八剂,痰除喘平,诸恙尽退曹颖甫支饮不得息,草防大枣泻肺汤主之支饮上壅胸膈,直阻肺气,不令下降,呼息难通,非用急法不可故以禀金火之气,破^瘦积聚,通利水道,性急之拿芮,急泻肺中之壅塞;然其性剽悍,药必入胃过脾,恐伤脾胃中和之气,故以守中缓中之大枣,护脾胃而监制之,使不旁伤他脏,一急一缓,一苦一甘,相须成功也摹芮大枣泻肺汤(苦辛甘法)苦摹芮(炒香碾细,三钱)大枣(去核,五枚)水五杯,煮成二杯,分二次服,得效,减其制,不效,再作服,衰其大半而止吴鞠通胁痛案常某,女,48岁症见胁痛,头晕而颜面浮肿,舌苔水滑,脉弦略沉西医诊断为脂肪肝泽泻15克白术15克川楝10克延胡10克守方服十余剂,肿消晕止,胁痛明显减轻【解说】泽泻汤见于《金匮要略痰饮咳嗷病篇》,其治疗“心下有支饮,其人苦眩冒”“支饮”证属四饮中的一种,临床表现比较复杂,治法也比较多除泽泻汤证外,还有木防己汤治疗膈间支饮,厚朴大黄汤治疗“支饮胸满”,拿防大枣泻肺汤治疗“支饮不得息”等等单就泽泻汤而言,是治疗支饮上犯头目而出现眩晕,临床疗效的确很好,但是,《金匮要略》对本证的记述过于简单,临床上较难掌握根据临床经验,特作如下补充“苦眩冒”一证是指头目眩晕之苦,有莫能言状之意它不同于普通的头目眩晕,而是终日昏昏若处云雾之中,或头沉如戴铁盔等其次,望舌对诊断本证有特殊意义一般来说,水饮之舌质必淡,舌苔水滑或白滑但泽泻汤证的舌体往往是特别的肥大而异乎寻常,占满口腔使人望之骇然泽泻汤临床治疗还不止眩晕一证,还可治疗饮邪上冒所致的头痛,头沉,耳鸣,鼻塞等清人林丰礼曾说“心者阳中之阳,头者诸阳之会人之有阳气,犹天之有日也,天以日而光明,犹人之阳气会于头,而目能明视也夫心下有支饮,则饮邪上蒙于心,心阳被遏,不能上会于巅,故有头冒目眩之病故主以泽泻汤盖泽泻气味甘寒,生于水中,得水阴之气,而能制水;一茎直上,能从下而上,同气相求,领水饮之气从下走然犹恐水气下而复上,故用白术之甘温,崇土制水者以堵之,犹治水者必筑堤防也”这段话生动地反映了泽泻汤的病机与治疗意义既然水饮为病,为什么不用苓桂术甘汤温药以化饮?这是因为泽泻汤药少力专,能单刀直入而使饮去如果用苓桂术甘汤,则嫌其甘缓而恋湿,但服泽泻汤后,水饮之邪已减,则苓桂术甘汤甘温之祛,也不能全废刘渡舟眩晕案王某,女,以岁头晕眩冒,神疲不振,伴见带下极多,舌体胖大,脉沉而弦证属心下有支饮,阻遏阳气不升泽泻24克白术10克服三剂而安刘渡舟叶支饮犯肺,咳逆不平脉细弦,舌苔厚浊仲景于饮邪入肺之证,必以温药理之;亦以痰饮属阴,非阳光烛照,不能使其退舍兹仿其意立方法半夏陈广皮於术茯苓桂枝饮仁姜汁炒淡干姜五味子同打,蜜炙黑炙甘草牡蛎盐水烟杏仁牛膝炭银杏肉明矶同打柳宝诒夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤(方见上)
(三十三)张仲景健脾燥湿,养心安神案初诊1984年8月5日主诉及病史患者头晕目眩不能起立,恶心,呕逆,心悸,胸闷,耳鸣,困倦;视周围景物旋转,视物则加重;眠少梦多,时轻时重,已达半年余经某医院诊为美尼尔综合征(现称梅尼埃病)曾多方治疗未效素有暴饮嗜茶史诊查舌苔白厚腻质暗,脉弦滑辨证脾不健运,水湿停滞,蒙闭清窍治法健脾燥湿,养心安神处方苍术12g泽泻30g茯苓30g清半夏15g五味子15g牛膝12g生甘草15g二诊服上方药3剂后,头晕、耳鸣大见轻,恶心呕逆除,睡眠已好转,精神亦佳,仍有胸闷舌苔薄白腻,脉滑稍弦病有转机,效不更方,上方药继服5剂三诊患者自感从未有过的爽快、轻松,精神好头晕耳鸣除,食纳佳,二便正常脉缓和,舌苔薄白继服杞菊地黄丸20丸(早晚各服一丸)以巩固之至今未再发按语泽泻汤是《金匮要略》中的方剂,治“心下有支饮,其人苦冒眩”因为痰饮之邪上扰清阳之位,发为眩晕管右,住南阳桥花场,九月一日咳吐沫,业经多年,时眩冒,冒则呕吐,大便燥,小浸少,咳则胸满,此为支饮,宜泽泻汤泽泻一两三钱生白术六钱佐景按本案病者管妇年三十余,其夫在上海大场芦花为业妇素有痰饮病,自少已然每届冬令必发,剧时头眩,不能平卧师与本汤妇服之一剂,既觉小浸畅行,而咳嗽大平续服五剂,其冬竟得安度明年春,天转寒,病又发师仍与本方,泽泻加至二两,白术加至一两又加苍术以助之,病愈至其年冬,又发宿疾之难除根,有如是者!《伤寒》、《金匮》中小方甚多,吾师亦常用之佐景因笔墨不闲,未暇一一详举神而明之,存乎其人以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证,皆治痰饮小青龙汤以心下有水气为主;射干麻黄汤以喉中水鸡声为主;苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主;皂荚丸以胶痰为主;泽泻汤以眩冒为主,此其大较也曹颖甫许老师在《金匮要略》泽泻汤的基础上又有创新,取泽泻为主药重用以利水气;改白术为苍术,加大了燥湿功能以制水;加牛膝引水下行;以五味子配甘草酸甘合化为阴,补益心脾,加大安神之功泽泻汤为泻中有补、扶正祛邪之剂许公岩伏暑、湿温胁痛,或咳,或不咳,无寒,但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋复花汤主之;久不解者,间用控涎丹按伏暑、湿温,积留支饮,悬于胁下,而成胁痛之证甚多,即《金匮》水在肝而用十枣之证彼因里水久积,非峻败不可;此因时令之邪,与里水新搏,其根不固,不必用十枣之太峻,只以香附、旋复,善通肝络而逐胁下之饮,苏子,杏仁,降肺气而化饮,所谓建金以平木;广皮、半夏消痰饮之正,茯苓、蔗仁,开太阳而阖阳明,所谓治水者必实土,中流涨者开支河之法也用之得当,不过
三、五日自愈其或前医不识病因,不合治法,致使水无出路,久居胁下,恐成悬饮内痛之证,为患非轻,虽不必用十枣之峻,然不能出其范围,故改用陈无择之控涎丹,缓攻其饮香附旋复花汤(苦辛淡合芳香开络法)生香附(三钱)旋复花(绢包,三钱)苏子霜(三钱)广皮(二钱)半夏(五钱)茯苓块(三钱)蔗仁(五钱)水八杯,煮取三杯,分三次温服腹满者,加厚朴痛甚者,加降香末控涎丹方(苦寒从治法)痰饮,阴病也以苦寒治阴病,所谓求其属以衰之是也按肾经以脏而言,属水,其味咸,其气寒;以经而言,属少阴,主火,其味苦,其气化燥热肾主水,故苦寒为水之属,不独咸寒为水之属也,盖真阳藏之于肾,故肾与心并称少阴,而并主火也,知此理则知用苦寒咸寒之法矣泻火之有余用苦寒,寒能制火,苦从火化,正治之中,亦有从治;泻水之太过,亦用苦寒,寒从水气,苦从火味,从治之中,亦有正治,所谓水火各造其偏之极,皆相似也苦咸寒治火之有余,水之不足为正治,亦有治水之有余、火之不足者,如介属芒硝并能行水,水行则火复,乃从治也甘遂(去心制)大戟(去皮制)白芥子上等分为细末,神曲糊为丸,梧子大,每服九丸,姜汤下,壮者加之,羸者减之,以知为度吴鞠通支饮胸满者,厚朴大黄汤主之
(二十六)厚朴大黄汤方厚朴一尺大黄六两枳实四枚上三味,以水五升,煮取二升,分温再服张仲景阳气不足久咳肿胀案贾左,66岁久咳,面目一身皆肿,日晡下肢肿势尤甚,六脉皆是沉弱无力中阳不足,水饮不化益气温阳,兼以化饮粗桂枝三钱淡干姜二钱炮附子三钱(先煎半小时)吴茱萸二钱云茯苓三钱法半夏三钱炒白术三钱炒川椒二钱防己三钱(按)本证与《金匮要略》所载饮证相类《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治》云“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮”水液属饮,全赖阳气以转输、蒸化久咳伤肺,加年高气弱,脾肾之阳不足,尤其中阳一虚,不能运化水谷精微,则上不能输精以养肺,则咳嗽难愈,下不能助肾以制水,则水湿泛滥,饮邪流溢,故面目一身皆肿日晡指下午35点,为阳明中土司令之时,今中阳不足,水液下趋,故日晡下肢肿势尤甚脉沉主里,阳虚无力推动血液运行故脉沉弱无力总属阳微阴盛,本虚标实之候仲景云“病痰饮者,当以温药和之”(出处同±)o故治疗应温阳益气以化水饮方中桂枝辛温,通阳补中,利水化饮《本草疏证》指出“和营、通阳、利水、行痰、补中、下气,为桂枝六大功效”配伍干姜,取其辛热之性,既温肺散寒以化饮,又温运脾阳以祛湿附子大辛大热,补火助阳,温肾暖脾《本草纲目》引张元素云“附子以白术为佐,乃除寒湿之圣药白术苦温,健脾燥湿,茯苓甘淡,健脾渗湿,两药合用,一以化既聚之饮,一以杜生饮之源,标本同治吴茱萸辛苦而热,暖脾胃以散寒邪,“利五脏,去痰冷逆气”(《名医别录》)o川椒乃“纯阳之物,其味辛而麻,其气温以热入肺散寒治咳嗽;入脾除湿,治风寒湿痹,水肿泻痢;入右肾补火,治阳衰漫数、足弱、久痢诸证为《本草纲目》)防己化气行水,利湿消肿半夏燥湿化痰,降逆止咳赵文魁阳旺气足,饮除湿化,肿咳可愈心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之
(二十五)泽泻汤方泽泻五两白术二两上二味,以水二升,煮取一升,分温再服张仲景顾XX女68岁初诊1955年3月21日病经数月,先则咳喘,继而头面浮肿,肿以上半体为甚,下肢则否不能右卧,只能左,动则咳甚汗出头面,剂(齐)颈而还左颈项肿硬,按之不痛,脉沉弦书云“先喘后肿者病在肺”又云右不能卧为肺损”肺为水源,主布水津,水津不布,所以作肿小便频少,大便数日一行,肃化无权之故高年久恙,防其变化拟与养肺阴,助肃化南沙参三钱桑白皮三钱甜杏仁三钱京元参三钱川象贝各二钱烟牡蛎五钱(先煎)生慧仁四钱冬瓜子皮各四钱烟蛤壳六钱白通草八分清炙枇杷叶三钱(去毛包煎)带皮苓四钱木防己三钱【按】此例由于咳喘数月,肺气受伤,失其肃化之权,水液不能布散,溢而为肿,属支饮、溢饮类其肿见于上肢,不能右卧,更为水渍于肺之征程老辨证释理,很有启发治用《金匮》木防己汤、防己茯苓汤法加减,而未用黄芭、人参,则因兼有水饮之实邪,虽年老病久体虚,也不宜骤补助邪,故以沙参、元参代之饮邪去而后可以扶正,是下一步法程门雪金氏二十六岁癸亥二月初十日风寒挟痰饮为病自汗恶寒,喘满短气,渴不多饮,饮则呕,夜咳甚,倚息不得卧小青龙去麻杏加枳实广皮,行饮而降逆气桂枝六钱制五味钱半炙甘草三钱干姜三钱白术四钱炒半夏六钱小枳实二钱广皮二钱生姜三片茯苓六钱甘澜水八杯,煮成三杯三次服十一日昨用小青龙,咳虽稍减,仍不得卧今用草防大枣合法桂枝八钱广皮三钱干姜五钱五味子二钱半夏六钱炙甘草三钱白芍四钱炒小枳实二钱大枣去核五枚苦拿防三钱炒香研细水八杯,煮取三杯三次服渣再煮一杯服十二日用小青龙逐饮,兼利小便,使水有出路桂枝五钱小枳实二钱干姜二钱某右初诊脉弦坚,动怒气冲,喘急不得卧息此肝升太过,肺降失职,两足逆冷,入暮为剧仲景越婢法二诊左胁冲气使喘,背上一线寒冷直贯两足,明是肝逆夹支饮所致金匮旋复花汤法曹南笙膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色焦黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之
(二十四)木防己汤方木防己三两石膏十二枚鸡子大桂枝二两人参四两上四味,以水六升,煮取二升,分温再服木防己去石膏加茯苓芒硝汤方木防己二两桂枝二两人参四两芒硝三台茯苓四两上五味,以水六升,煮取二升,去滓,内芒硝,再微煎,分温再服,微利则愈张仲景李养晦患伤寒,苦右胁痛医用陶节庵法,以小柴胡加枳壳、桔梗,服之无效,已十七日万脉之,沉弦且急,日此蓄水症也经云,沉潜为水,支饮脉弦急,必得之饮水过多问曾服何方?以前药对万日只用此方,再加牡蛎以泄其蓄水可耳一服而痛止万密斋朱某某男50岁,湖北潜江县人头目冒眩,终日昏昏沉沉,如在云雾之中两眼懒睁,双手颤抖,不能握笔写字,迭经中西医治疗,病无起色,颇以为苦视其舌肥大异常,苔呈白滑而根部略腻,切其脉弦软辨为“心下有支饮其人苦冒眩”之证,疏《金匮》泽泻汤泽泻24克白术12克服第一煎,未见任何反应患者对家属说此方药仅两味,吾早已虑其无效,今果然矣孰料第二煎后,覆杯未久,顿觉周身与前胸后背滞激汗出,以手拭汗而粘,自觉头清目爽,身觉轻快之至又服三剂,继出微汗少许,久困之疾从此而愈按“支饮”为四饮之一,因其象水之有派,木之有枝,邻于心下,偏结不散,故名之“冒眩”,不同于普通有头目眩晕冒,指头如物罩,神不清爽;眩,指眼花撩乱视物不清《内经》云“阳气者,精则养神,柔则养筋心下有支饮,心阳被遏,不能上煦于头,故见头,故见头目冒眩,懒于睁眼;阳气不充于筋脉,则两手发颤;舌体肥大异常,为心脾气虚,水饮浸渍于上一个确诊,乃是心下有支饮的见证,是刘老补《金匮》之所略当急渗在上之水气,兼崇中州之士气,故用泽泻汤单刀直入,务使饮去而阳气自达,药专力宏,其效为捷(《刘渡舟临证验案精选》)刘渡舟李某,男,58岁初诊1991年初月26日主诉及病史反复咳嗽,咯痰,气促十多年症状加重5天来我院门诊就诊患者十多年前起咳嗽、咯痰,经治疗后好转,尔后每当感冒或疲劳时咳嗽发作5年前因咳嗽加剧,兼见气促,住某医院诊断为“慢性支气管炎,肺气肿”近几年来每于冬春季节发作频繁5天前因工作忙碌疲劳感冒,出现发热、咳嗽、气促、痰难出,经西医治疗,热退,但咳不止而来就诊就诊时,咳声重浊,气促,有痰难咯出,懒言,胃纳差,尿黄,大便通诊查精神差,面色紫暗,舌质暗红,微黄浊苔,脉细滑略数呼吸30次/分,心率92次/分,双肺布满干性啰音,双肺底可闻及少许湿啰音诊为肺气肿合并感染,建议住院治疗病者因多次住院均用西药、补液等效果欠佳而不愿入院由门诊中药治疗辨证证属痰饮(支饮),风热闭阻,肺气不宣治法辛凉疏解,宣肺平喘用越脾汤加减处方麻黄9g生石膏12g北杏12g紫苑12g生姜3片款冬花12g射干12g前胡12g鱼腥草30g甘草9g每天煎服1齐I」,共4剂二诊1991年12月30日服药3齐U,喘促明显减轻,但昨天复感新邪,喘促加重,痰难出舌质暗红,苔微黄腻,脉弦细上方加瓜萎仁10g,冬瓜仁30go继续服用4剂三诊1992年1月2日喘息已平,但咳嗽增剧,尤以夜间为甚,汗出,痰多双肺干啰音减少,湿啰音仍存在脉细滑改用降气化痰汤加减处方苏子12g前胡12g陈皮6g法半夏12g茯苓21g北杏仁12g桑白皮18g瓜萎仁21g射干12g款冬花12g紫苑12g炙甘草9g4剂四诊1992年1月6日痰多易咯出,咳嗽减轻,呼吸平顺,照方7剂五诊1992年1月13日精神好转,间有咳嗽,胃纳改善,舌质淡,苔白浊,脉细滑降气化痰汤合陈夏六君汤处方苏子12g前胡12g陈皮6g法半夏12g茯苓21g党参20g白术12g炙甘草6g北杏仁12g紫苑12g7剂善后,病愈按语上述二例,一为支气管哮喘,一为慢性气管炎、肺气肿,是临床常见病,都是反复发作,发作时均喘咳,甚则倚息不得卧,属中医痰饮中的支饮;发作时都因邪气痰浊闭阻肺气,肺失肃降,因而咳逆上气,倚息不得卧治宜祛邪宣肺平喘为主,但要辫别风寒、风热,随证施治上述第一例是风寒闭阻,故予以温散风寒、宣肺平喘,用小青龙汤;第二例则属风热闭阻,予以辛凉疏解、宣肺平喘,用越婢汤加减支饮患者服疏解药后,往往见汗出多,因而虽咳逆未平,也不宜再行汗解,以免耗伤心液,引起大汗亡阳;应改用一些既能平喘又不致汗出过多的方药,对这种病情,我常用明代叶文龄《医学统旨》之降气化痰汤因为该方取用运脾燥湿化痰之二陈汤以杜生痰之源,以治其本,配入苏子、前胡、桑白皮、北杏仁、括萎仁等宣肺平喘止咳之品以治其标通过临床观察,使用本方,既能达到化痰宣肺平喘之作用,又不致汗出过多,因此它对支饮的治疗有一定价值钟耀奎咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也支饮者法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水
(三十八)桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方茯苓四两甘草细辛干姜各二两五味子半夏各半升上六味以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三张仲景呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之(《千金》云小半夏加茯苓汤)
(二十八)小半夏汤方半夏一升生姜半斤上二味,以水七升,煮取一升半,分温再服张仲景张XX女成年初诊1970年2月23日呕吐泛恶、胸前冷,背心亦冷,头眩目倦,苔腻脉濡拟化痰饮以和中仙半夏三钱陈广皮一钱半云茯苓三钱炒枳壳一钱炒竹茹一钱半生姜二片三剂二诊呕吐泛恶,胸背冷均减退,唯头眩目倦未瘙再以《外台》茯苓饮加味治之潞党参一钱半云茯苓三钱生白术三钱福泽泻三钱川桂枝一钱陈广皮一钱半炒枳壳一钱炒防己一钱半生姜二片三剂【按】《金匮要略痰饮篇》“心下有留饮,其人背寒冷如掌大”又“心下有・支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”,又“卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之”本例呕吐泛恶,胸背发冷,头眩目倦等症,皆为痰湿水饮内停胸胁之征程老善用仲景方首诊以小半夏加茯苓汤温化痰饮,次诊以《外台》茯苓饮(苓、参、术、姜、枳、橘皮)合五苓法,振其中阳,导饮下行,用药精简,却很有意义,对呕吐后的胃虚、饮邪的出路,都已顾到白通草钱半杏泥五钱制五味钱半方中桂枝温经通阳,蠲痰化饮,并助膀胱之气化,佐以泽泻、防己,俾湿邪可从小便而去,共二诊,已见显效程门雪陆养愚治丛邑宰,烦劳忿怒,饮食不思己数月矣初春患左胁痛,不能向左眠,又感冒,遂咳嗽喘促,汗出恶风,呕恶饮冷,胸脱痞塞,烦燥泄泻,耳鸣,手指肉,振播不已脉之,两寸微浮而涩,关尺微虚不固日凡靠左不得眠者肝胀,靠右不得眠者肺胀,及咳嗽自汗,湍促下泄,俱难治况涩脉见于春时,金来克木亦可畏幸神气尚未乏,两寸带浮,尚有微阳,小便稠黄而长面色焦黑而微有黄气,犹可疗也仲景云脉虚微弱下无阳又云微虚相搏,乃为短气又云微浮伤客热东垣云阴先亡欲得去,乃见热壅口鼻,谓之假热之证此盖得之七情伤阴,烦劳伤阳,风寒乘虚入客,胸膈痞塞因邪在半表半里,又为冷水停凝,证以支饮结胁,侧不能卧,寐觉痛作,虽饮留肝实,亦是元气不充不调合之诸证,俱属正气已伤,宜调养气血,使邪自散用顺气养荣汤,加桂枝、甘草,二剂诸证顿减易以补中益气,少佐小青龙汤一二分以和营卫,二剂,自汗喘呕病已除第痞塞胁痛不甚减,更以六君子倍半夏、陈皮,少佐叩仁、木香,胸痞胁痛亦止又以四神丸实脾,肾气丸固本,调治月余而痊(《续名医类案》)按此案病久症杂,辨之颇难陆氏以扶正为主,兼以祛邪,可为万全之策陆养愚。