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特殊人群高甘油三酯血症的药物选用2023高甘油三酯血症(HTG)是临床常见的血脂异常,是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)与急性胰腺炎的独立危险因素,也是心血管剩留风险的主要危险因素,且与缺血性心脏病、心肌梗死、缺血性脑卒中、全因死亡密切相关,并与胰岛素抵抗/2型糖尿病、超重/肥胖、慢性肾脏病(CKD\非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)明显有关HTG药物治疗如贝特类药物、3-3脂肪酸制剂和烟酸类药物,可降低ASCVD风险,预防2型糖尿病、急性胰腺炎、NAFLD、肥胖等危险高甘油三酯血症的用药HTG治疗药物主要是贝特类药物、心3脂肪酸、烟酸类药物、他汀类药物、红曲制剂等HTG者可选用贝特类药物或脂肪酸;混合型高脂血症者可选用他汀类药物,可降低TG、TC,显著降低ASCVD风险低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是ASCVD的主要致病危险因素与降脂治疗的首要靶标他汀类药物是降脂、改善心血管预后的基础,使用他汀类药物的ASCVD者及ASCVD高危者若仍有HTG,建议加用心3脂肪酸[优选二十碳五烯酸乙酉旨IPE)]或贝特类药物优选非诺贝特),以降低ASCVD剩留风险01贝特类药物如非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐,PPAR嬷动剂,可降低TG,使冠状动脉血运重建风险、非致死性心肌梗死风险降低,升高HDL-C水平,有助于减少2型,糖尿病合并HTG者的心血管事件,并显著减少糖尿病视网膜病变也是HTG相关急性胰腺炎的首选用药注意事项:可引起肝肾损害、肌损害等不建议用于CKD3b-5期或透析,活动性肝病包括原发性胆汁性肝硬化,及不明原因持续性肝功能异常,有胆囊疾病者
02、脂肪酸((3脂肪酸主要包括二十二碳六稀酸DHA\二十碳五烯酸EPA\a-亚麻酸,脂肪酸制剂包括单一成分的EPA乙酯(IPE}co-3脂肪酸乙酯含EPA和DHA)、心3竣酸包含EPA.DHA和二十二碳五烯酸DPA)),可降低TG、VLDL、ApoB,IPE可使非致死性心肌梗死、冠状动脉血运重建、非致死性脑卒中、不稳定性心绞痛、心血管死亡风险降低,EPA还可抗炎、抗氧化、稳定细胞膜、抗血小板聚集、改善内皮损伤等,主要用于治疗高TG血症00-3脂肪酸制剂可改善心衰,显著降低CKD者(包括肾移植、透析者)的TG水平,降低尿蛋白,延缓肾小球滤过率下降注意事项可见便秘、轻度肌酸激酶升高、轻度转氨酶升高、出血倾向等,可使发生房颤、房扑风险增加不推荐用于严重糖尿病、I型高脂蛋白血症者
03、烟酸类药物如阿昔莫司、烟酸缓释制剂,可减少VLDL合成、降低LDL-C与TG、升高HDL-C,促进肝脏载脂蛋白A1ApoA1合成,降低TC、脂蛋白a[Lpa]注意事项可见皮肤潮红、肝损害、消化道不适、高尿酸血症、高血糖、皮疹、皮肤瘙痒、棘皮症等,可增加发生代谢综合征、2型糖尿病风险禁用于活动性消化性溃疡、严重痛风、慢性活动性肝病、妊娠期者
04、他汀类药物如洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀,HMG-CoA还原酶抑制剂,可减少胆固醇合成,能显著降低TC、LDL-C和ApoB水平,同时降TG、升高HDL-C水平,HTGTG
2.3mmol/L时他汀类药物降TG幅度增加注意事项可见转氨酶升高、头痛、失眠、肌炎、肌痛、肌病、横纹肌溶解、新发糖尿病、抑郁、腹泻、腹痛、消化不良等禁用于失代偿性肝硬化、活动性肝病、不明原因持续性肝功能异常、急性肝功能衰竭、及妊娠期和哺乳期者
05、红曲制剂如红曲提取物血脂康含洛伐他汀等,可降低总胆固醇、LDL-C、TG、ApoB,升高HDL-C、ApoA1,可使主要终点事件发生风险、全因死亡风险降低,并显著降低冠心病者死亡率及心血管事件发生率其他有脂必泰、脂必妥,可降低TGO
06、其他药物如肝素、低分子肝素、胰岛素肝素/低分子肝素可促进TG水解、降低TG水平胰岛素可加速TG降解、降糖、降低TG水平对极重度HTG(如妊娠、急性胰腺炎)者,肝素和静脉胰岛素可与降脂药物合用注意事项肝素可能致TG反常性复升,故使用时间不宜过长肝素禁用于有活动性出血(如胃肠道、腹腔出血)、血液凝固迟缓、溃疡病、有自发出血倾向、产后出血者特殊人群高甘油三酯血症的用药如使用他汀类药物的ASCVD TG仍高者、青少年HTG、CKD HTG者
01、使用他汀类药物的ASCVD TG仍高者当TG
2.3mmol/L时,首先选用他汀类药物降低ASCVD风险,若LDL-C达标后TG仍
1.5mmol/L,可考虑加用s3脂肪酸制剂IPE4g/d;若TG仍
2.3mmol/L,可考虑加用贝特类药物ASCVD高危、极高危者使用他汀类药物治疗后,若TG仍为,可考虑加用贝特类药物或脂肪酸制剂《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》2023年中指出,
1.7mmol/LTG
5.7mmol/L者,ASCVD高风险者需首先考虑LDL-C达标,可选用他汀类药物降胆固醇,若TG仍
21.7mmol/L可考虑加用IPE,若TG仍
22.3mmol/L可考虑加用贝特类药物TG”.7mmol/L者,需选用贝特类药物或S3脂肪酸制剂,治疗2-4周后若TG仍然.7mmol/L,可联用贝特类药物和心3脂肪酸制剂,可考虑加用烟酸类药物,必要时可考虑血浆分离治疗
02、青少年HTG重度和极重度青少年HTG,最常用贝特类药物,其次为他汀类药物、处3-3脂肪酸制剂CKD者尤其是肾病综合征、糖尿病肾病、终末期肾病、肾移植、免疫球蛋白A IgA肾病、透析等,可见高脂血症如HTG0贝特类药物不建议用于CKD3b-5期和透析者,因其主要通过肾清除,易使血肌酊升高其与他汀类药物联用,可使肾损害风险明显增加肾移植者需警惕贝特类药物与免疫抑制剂联用的肾损害风险心3脂肪酸制剂可降低CKD者的TG水平降低透析者的心血管死亡风险,对使用他汀类药物后TG仍高的CKD者,建议联用脂肪酸制剂
04、急性胰腺炎急性胰腺炎可由重度或极重度HTG引起HTG相关急性胰腺炎可尽早加用贝特类药物和或脂肪酸制剂其次,肝素可与其他降脂药物联用于降低TG胰0岛素也可降低TG经药物治疗24-48h后若TG仍2lUmmol/L,可考虑血浆分O离治疗05药物相关性HTG曝嗪类利尿剂、皮质类固醇、环磷酰胺、非选择性B受体阻滞剂、口服雌激素、抗逆转录病毒药物、胆汁酸螯合剂、第二代抗精神病药物、选择性雌激素受体调节剂等药物相关性HTG,若疾病情况允许可考虑调整引起TG升高的治疗药物参考文献[1]高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识[几中国循环杂^,2023,386:621-
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