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文本内容:
预征对象身体初检和病史调查表初检单位(公章):初检医生:初检时间:姓名性别义务兵/招收军士文化身份证号照片程度住址联系电话图案内容身高cm体重kg文身累计长径左/右/cm视力身体初明显斜眼左耳m检听力不等长情况右耳m四肢功能障碍情嗅觉血压况
一、应征公民本人是否有以下病史
1、癫痫,精神病,其他神经系统疾病及后遗症,梦游症,遗尿症
2、经常头痛、头晕,晕厥史,眩晕病,重度晕车、晕船史,严重口吃,呆、傻、痴
3、高血压病,心脏病,血管疾病,肾炎,结核病,糖尿病,癌症
4、近3年内患过肝炎,其他血液或免疫类疾病
5、吸毒,性病及性传播疾病,皮肤病,疥疮,牛皮癣,头部黄癣,与麻风病人有密切接触史病史调
6、经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血,哮喘,贫血查内容
7、慢性腰腿痛,关节痛,腰椎间盘突出,强直性脊柱炎,外伤史,骨折史,习惯性脱臼史,严重脱肛,疝气
8、慢性病,近1年内经常生病影响学习或劳动
9、其他不适宜服兵役的疾病史
二、直系亲属是否患有传染病、癫痫、精神病、其他神经系统疾病及后遗症请如实填写,如有隐瞒,责任自负有无以上病史_______________________如有是否已治愈________________________本人和本人于________年____月在_________________医院曾经接受_______________________家长后、见手术治疗___________________________疾病本人签名(按手母印)________________家长签名(按手母印)_______________年月日应征公民送检条件有下列情况之一者不送站体检
一、男性身高不足160cm,体重超过标准体重30%或低于标准体重的15%,女性身高不足158cm,体重超过标准体重20%或低于标准体重的15%o
二、影响劳动的慢性腰腿痛、腰椎间盘突出、强直性脊柱炎,严重脱肛,疝气
三、面颈部文身,带有色情、暴力和非法组织标志的文身
四、疥疮,与麻风病人有密切接触史(共同生活,同吃,同住等),牛皮癣,头部黄癣,吸毒,性病
五、经常心口痛、拉肚子、吐酸水、咳嗽,哮喘,贫血,肾炎,结核病,近2年内患过肝炎
六、癫痫(羊角风),经常头痛、头晕,晕厥,有精神病史,严重口吃(结巴),呆、傻、痴
七、遗尿症(近几年常有尿床),梦游症(睡觉中下床活动自己不知道)
八、初测视力,任何一眼裸眼视力不足
4.5,明显斜眼
九、耳聋,耳内经常流脓
十、其它严重疾病,身体有明显缺陷、异常,近1年内经常生病影响学习或劳动者经武装部、卫生医疗机构身体初检,走访、、等,查阅有关病例档案资料,对照《应征公民送检条件》,该同志(符合/不符合)预征对象身体条件,决定(送站/不送站)体检镇(乡、社区)医疗机构(盖章)基层武装部(盖章)身体初检和病史调查调查人员签名(3人以上)、、说明该调查表一式三份,留存县级征兵办公室、基层武装部和基层医疗机构备查,2年内不得销毁。