静脉高营养支持治疗消化道瘘8例观察

静脉高营养支持治疗消化道屡8例观察【关键词】静脉消化道起于口腔食管止于直肠肛门胸腹部外伤和肿瘤是消化道常见病，常以手术治疗，手术不外乎切除吻合和修补两种吻合和修补是不可避免有屡的可能，消化道吻合口瘦和修补处瘦是胸腹部手术的严重并发症食管、十二指肠及高位小肠屡更为严重，需要长时间禁食水，又丢失大量消化液;特别是十二指肠屡，可致患者贫血、营养不良、低蛋白血症、电解质紊乱、重要的多脏器功能衰竭，再行二次手术或保守治疗成功率极低，死亡率高1993年2月2004年10月笔〜者应用高营养支持治疗高位吻合瘦及修补处瘦8例收到满意效果，现报告如下1临床资料本组8例患者，男5例，女3例，年龄最大72岁，最小21岁,住院时间最长6个月，最短21天，平均29天5例为食管术后吻合口屡形成胸膜屡，其中中段2例，中上段2例，下段1例；1例为十二指肠疹保守治疗4例，治愈3例，死亡1例;二次手术4例，治愈3例，死亡1例2典型病例例1,患者，男，21岁，被汽车轧伤腹部lh于1993年2月4日急诊入院，诊断为腹部闭合性损伤、腹壁软组织伤、骨盆骨折，给予对症治疗，病情平稳于入院后3周突然出现全腹剧烈疼痛伴休克,急行剖腹探查，术中见腹腔内大量黄色稀水样肠内容物，并可见肠粘连布满脓苔，肠壁水肿，探查距屈氏韧带110160cm处有两处肠壁破裂，〜降结肠两处破裂，大小4cmX6cm,周围有粪便流出；给予肠修补，并行横结肠造屡，术后诊断多发肠破裂，弥漫性腹膜炎术后1周患者再次出现腹痛，从腹腔引流处流出稀水样黄色大便样物，考虑肠瘦，约10余天一直给少量多次输血及氨基酸、脂肪乳及对症治疗，患者很快出现消瘦、低蛋白血症，后给静脉高营养及全身支持治疗，2周后患者一般情况明显好转再次行剖腹探查，见小肠有一约45cm长肠管完全断裂并黏膜外翻，并可见远端肠管粘连成角，肠管闭塞，给予部分肠管切除端端吻合，术后恢复良好，2个月后出院;半年后来院再次行左下腹横结肠造瘦闭合术，现已完全康复，并能从事正常工作，也未出现肠粘连梗阻征象例2,患者，女，53岁，因进行性吞咽困难伴胸骨后烧灼感3个月,于1999年4月21日入院，诊断为食管癌，经术前准备于1999年4月26日在全麻下行食管癌切除术、食管胃端侧吻合术术后9天小口进食后患者突然出现心慌、气短，考虑为吻合口屡，急拍胸片示左侧胸腔内有大量积液，再次行胸腔闭式引流，引出约700ml混浊液体，次日给予禁饮食，静脉高营养支持治疗，20天后治愈出院现一般情况良好，已能从事家务工作例3,患者，男，30岁，吞食金属异物10天伴腹痛于2004年9月12日入院，有吸毒史，查体右中上腹压痛，X线片示十二指肠金属异物十二指肠损伤于2004年9月13日急诊手术行剖腹探查术、异物取出术，术中见十二指肠水平部有13cm2cni大小金属异物，将金属异物慢慢推回胃内，在胃前壁切2cm切口取出异物，见十二指肠周围及后腹膜明显水肿，浆膜下有褐色渗液，局部淋巴结肿大，局部未见明显损伤，水平部发白，有脓性渗出，位于十二指肠水平部起始部前壁可见一约2cm斜形裂伤，呈网状，大量消化液渗入后腹膜，充分游离，缝合修补裂口，并从距屈氏韧带近端25cm处造瘦置引流管于十二指肠降部做引流，在距屈氏韧带40cm处造屡置营养管，腹腔十二指肠破裂处下方放引流管，分别另戳孔引出术后禁饮食、抑酸消炎对症治疗，保持各管引流通畅，一般情况良好，术后第6日自行饮水半杯约300mL出现阵发性腹痛伴恶心，未呕吐，心率增快达160次/min,呼吸增快达40次/min,腹腔引流液明显增多，呈酱油色，24h达1000ml左右，患者表现精神欠佳、消瘦、低蛋白血症、尿素氮、肌酎明显升高，腹部体征仍局限于中上腹部，B超示无明显腹腔积液在胃镜下将胃管送入十二指肠降部，仍保持各管引流通畅，后给静脉高营养，全量每日2000ml,善宁

0.1g皮下注射，3次/d,洛赛克40mg静推，2次/d,腹腔引流逐日减少，持续10天，患者一般情况明显好转，住院34天痊愈出院，现仍保持流质饮食，并能从事一般工作3讨论消化道术后吻合瘦的治疗至今仍是一个难以处理的问题，治疗困难患者经济负担重且死亡率高，因为消化屡的问题不是一个局部病变问题，而是引起人体全身生理改变进而影响其他脏器功能，以致多脏器功能衰竭而死亡的问题，所以要认真观察每一个患者，做到早期发现、及时治疗，是提高治愈率、降低死亡率的关键所在

3.1静脉高营养选择一旦消化道瘦确诊以后，无论再次手术与否，都应尽快尽早尽量行静脉高营养，因为这段时间患者衰竭明显,体质消耗严重，再加上长期禁饮食，局部炎症及细菌性、化学性胸膜炎、腹膜炎，并有多根引流管致丢失大量消化液、热量及营养，若不能及时补充，电解质丢失，则是死亡的重要原因本文8例患者早期采取了静脉营养取得了满意效果

3.2再次手术时机选择静脉高营养及全身局部治疗，病情趋向好转稳定，全身情况好转，应抓住这个时机行再次手术，因为这段时间患者抵抗力强，愈合性好，再次手术成功率高

3.3抗生素与抑酸药的应用消化液中含有大量细菌，以大肠杆菌、类杆菌及厌氧菌为多，也有球菌类细菌，它们随消化液进入胸膜腔;消化液中含有各种能对周围组织有腐蚀作用、自溶作用的物质，可造成瘦口周围组织水肿充血等炎性改变所以，凡是消化道瘦的患者要严格观察生命体征变化、血象高低、引流物多少、引流液颜色、味道,并根据细菌培养、药敏结果及时更换抗生素,使感染及早控制抑酸药要及早大量应用，以抑制消化液分泌，预防和降低应激性溃疡发生

3.4保持引流通畅屡一旦确认后应保持引流管通畅，根据引流液多少来补充液量及电解质，避免引起脱水及电解质紊乱，同时也能决定抑酸药物应用，不致引起局灶性炎症改变及脓肿形成，对预防全身感染及脓毒血症的发生起到积极作用，也能根据引流量多少来决定拔管时间总之，消化道瘦是胸腹部手术的严重并发症之一，近年来由于全身和局部治疗进展，尤以静脉高营养及抑酸药物、要素饮食的广泛应用收到明显效果笔者认为，在众多的防治措施中最根本是抓住5条:

（1）早期发现早期处理；

（2）早期应用高营养；

（3）十二指肠破裂或瘦早期应用抑酸药物且量要大；

（4）预防控制感染；

（5）选择时机再次手术。