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文本内容:
计划生育手术并发症申请及鉴定表申请人______________所在行政区区县(自治县)乡(镇、街道)村(居委会)鉴定组专家签字鉴定组组长签字鉴定时间年月日核委见承市鉴单鉴审意受托担承办人(签字):负责人(签字)级定位定时间年月日时间年月日庆卫健委定核见重市生康鉴承办人(签字)负责人(签字)审意时间年月曰时间年月日
五、资料粘贴页(有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页)重庆市卫生健康委员会
一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表姓名出生年月受术者邮编本人1寸照片基本身份证号联系电话情况工作单位职业现住址施计手术名称施术时间年月日划育手术情况施术地点施术单位行生m(描述术后不适发生时间及相应治疗等,并将有关材料附于表后)申请鉴定理由申请人(签字/公章):年月日(提供原件,并留复印件,附在最后页上)提供有
1.受术者
2、施术机构关证件
(1)有效身份证()
(2)执业许可证明
(2)婚姻证明()
(2)施术人员资质证明
(3)施行计划生育手术的证明()
(3)其他
(4)其他所在村(居)委员会审核意见在村居意会见负责人(签字)村(居)委员会公章所年月日委所在乡镇(街道)卫生健康办审核意见乡街意卫生健康办主任(签字)乡镇(街道)分管负责人(签字)在见乡镇(街道)政府公章所镇(注县级鉴定前填写)年月日道1}施小单位所在地的县级卫生健康行政部门审查意见负责人(签字)单位公章(注县级鉴定前填写)年月日计划生育手术并发症技术鉴定书(县级)主诉查体检查项目及结果(检查报告单附后)县级诊断的疾病名称鉴定是否与手术有关鉴定结论属于、不属于术后并发症记录并发症等级划分级等医疗护理建议鉴定组专家签字鉴定组组长签字鉴定时间年月日县级卫生健康行政部门鉴定审核意见承办人(签字)负责人(签字)时间年月日时间年月日
三、申请市级卫生健康行政部门鉴定申请表性别受术者姓名出生年月身份证号邮编联系电话本人1寸照片基本工作单位职业情况现住址施计手术名称划育施术时间年月日手术情况施术地点行施术单位生县1_____________________________.属于计划生育手术并发症,为级等级术后并发症鉴定
2.不属于计划生育手术并发症结论鉴定日期年月日申请再次鉴定理由申请人(签字/公章)申请日期年月日施术单位所在地的县级卫生健康行政部门上报市级鉴定意见负责人(签字)单位公章(注上报市级鉴定前填写)年月日重庆市卫生健康委负责人(签字)审查意见单位公章年(注市级鉴定前填写)月日
四、计划生育手术并发症技术鉴定书(市级)主诉市级鉴查体定记录检查项目及结果(检查报告单附后):诊断的疾病名称是否与手术有关鉴定结论属于、不属于__________术后并发症并发症等级划分_级_等医疗护理建议。