还剩11页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
艾滋病流行病学个案调查表及其设计艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征acquired immunedeficiencysyndrome AIDS,是由人类免疫缺陷病毒引起的一种严重危害人类健康的新发传染性疾病临床上以淋巴结肿大、厌食、慢性腹泻、体重减轻、发热等全身症状为特征,逐渐发展至各种机会性感染、继发性肿瘤、精神神经障碍等疾病而最终导致死亡艾滋病的传播途径有三种,即血液传播、性传播和母婴垂直传播艾滋病的潜伏期一般为7T0年,处于潜伏期的称之为艾滋病病毒感染者,一旦发病则称之为艾滋病病人艾滋病病毒的感染主要与个人行为有关,同性恋或异性恋有多个性伴侣史者、有性病史者、静脉吸毒者、既往职业献血浆者、输入过末经艾滋病病毒抗体检测的血液或血制品者、配偶是艾滋病病毒感染者或艾滋病病人以及其所生子女都属于艾滋病的高危人群艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的确诊必须要有艾滋病病毒抗体检测的阳性结果要避免在没有特异性实验诊断依据的情况下,凭临床症状做出判断对艾滋病病毒感染者或艾滋病病人进行个案调查时,应该遵循保密、不歧视的原则,同时咨询应贯穿于调查前后的全过程
1.8诊断
(1)HIV感染
(2)ARC(艾滋病相关综合征)
(3)AIDSP
1.9是否死亡
(1)是
(2)否口
8.10死亡日期:年月
8.11直接死因:
9.配偶或性伴基本情况
9.1配偶或性伴姓名:
9.2配偶或性伴性别
(1)男
(2)女口
1.13配偶或性伴年龄周岁(或出生日期年—月)
9.4配偶或性伴民族
(1)汉族
(2)回族
(3)其他口
9.5配偶或性伴职业
(1)农民
(2)工人
(3)个体商
(4)驾驶员
(5)娱乐餐饮服务员
(6)无业
(7)干部
(8)其他
(9)不详口
9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素
9.
1.1口吸药瘾
(1)是
(2)否口
9.
2.2静脉药瘾
(1)是
(2)否口
9.
6.3卖淫或嫖娼
(1)是
(2)否多性伴
(1)是
(2)否口
9.
6.5性病病人
(1)是
(2)否口是否有供血(浆)史
(1)是
(2)否口
9.
6.7是否受血或输注血液制品
(1)是
(2)否口其他__________________
9.
6.9配偶或性伴侣是否抗体检测
(1)是
(2)否选“
(2)否”者跳至
10.
19.
6.10性伴或配偶检测结果
(1)阴性
(2)阳性
(3)可疑()不详4口
9.
6.11配偶或性伴检测时间年月
9.
6.12配偶或性伴HIV抗体阳性报告编号—
10.子女情况101有无子女
(1)有
(2)无选“
(2)无”者,跳至
10.9口
10.2最小子女的年龄为周岁(出生日期年
10.3最小子女性别1男2女月)口
10.4子女有无进行HIV抗体检测
(1)有
(2)无选“
(2)无”者,跳至
10.
910.5子女检测结果
(1)阴性
(2)阳性
(3)可疑口
10.6子女检测时间年月
10.7子女HIV抗体阳性报告编号
10.8个案表报告日期年月
10.9若送检者为儿童(<15岁),母亲有无H1V或AIDS
(1)有
(2)无口
10.10母亲检测时间年月
10.11母亲HIV抗体阳性报告编号
10.12个案表报告日期年月调查者单位调查者审核者调查时间年月日HIV/AIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1个案编号口口口L2首次确认抗体阳性时间年—月—日(或HIV抗体阳性报告编号)
1.3姓名—(若同时有几个名宇,均填上)L4性别
(1)男
(2)女口
1.5年龄(周岁)(或出生日期年月)
1.6居住地址市县(市、区)乡(镇)—行政村自然村户
1.7身份证号码□□口□□口□□口□□口□□口□□口L8民族
(1)汉族
(2)回族
(3)其他(请注明)口
1.9职业
(1)农民
(2)工人
(3)个体商
(4)驾驶员
(5)娱乐餐饮服务员
(6)无业
(7)干部
(8)其他(请注明)
(9)不详口
1.10文化程度
(1)文盲
(2)小学
(3)初中
(4)高中或中专
(5)大专或大学及以上
(6)不详口2无选“2无”
1.11受教育年限年口口至
3.
12.2献血类型
(1)全血
(2)血浆
(3)全血+血浆
1.12婚姻状况
(1)未婚
(2)已婚或同居
(3)离异或分居
(4)
2.供血史
2.1有无献血(浆)史
(1)有者,跳
2.4首次献血(浆)地点
(1)本县
(2)本市
(3)本省
(4)
2.3首次献血(浆)外省口
2.6最近一次献血(浆)地点
(1)本县2本市
(3)本省
2.5最近一次献血(浆)时间:
3.1有无受血史
(1)2无
(2)无”者,跳
3.受血和血液制品史至
4.
13.2首次受血时间:
3.3首次受血地点:
3.4最近一次受血时间:
3.5最近一次受血地点
3.6有无使用过血液制品
3.7最近一次使用血液制品时间
4.性行为
4.1有无性病史
4.2有无嫖娼或卖淫史
4.3除配偶外,有无其他性⑵无选伴“
(2),
5.,1(同性和异
4.4性伴1同性2异性
(3)双性性)为
4.5性伴(除配偶以外的数目)数
4.6性伴来自何地
(1)本省
(2)外省
(3)不详
4.7是否使用避孕
(1)从不用
(2)偶尔用
(3)每次都用套
5.吸毒行为
5.1是否吸过毒
(1)是
(2)否
(3)拒绝回答选“
(2)无”
6.1口
5.2开始吸毒时间年—月
5.3目前吸毒方式
(1)口吸
(2)静脉注射
(3)口吸和静脉注射口
5.4开始静脉注射吸毒时间年—月
6.5是否与他人共用注射器静脉吸毒
(1)经常
(2)偶尔
(3)从不口
7.就医及其他行为
7.1有无手术史
(1)有
(2)无选“
(2)无”者,跳至
6.4口
6.2最近一次手术时间年月
6.3实施手术的医院是
(1)乡级
(2)县级
(3)市级
(4)省级口
6.4是否拔过或修补过牙齿
(1)是
(2)否选“
(2)否”者,跳至
6.7口
6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间年—月
6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点
(1)私人诊所
(2)乡镇卫生院
(3)县级或以上医院口
6.7有无文身
(1)有
(2)无口
6.8有无穿耳洞
(1)有
(2)无口
6.9其他(注明)
7.临床症状
7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间
7.2有无下列症状或疾病
7.
1.1进行性体重下降>10%
(1)有
(2)无口
(1)有
(2)无
7.
2.2持续或间歇性腹泻至少一个月口
(1)有
(2)无
8.
2.3发烧(间歇或持续)至少一个月口
(1)有
(2)无
7.
2.4口腔炎症或溃疡口
(1)有
(2)无
7.
2.5持续性全身淋巴结肿大口
(1)有
(2)无全身瘙痒性皮疹
(1)有
(2)无
7.
2.9妇女浸润性宫颈癌
(1)有
(2)无反应迟钝或痴呆
(1)有
(2)无
7.
2.6持续咳嗽一个月以上
7.
1.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作
(1)有
(2)无
7.
2.n运动神经功能障碍(排除外伤等与HIV无关因素)
(1)有
(2)无
7.
2.12反复感染1有2无
7.
2.13儿童生长发育迟缓
(1)有
(2)无口
7.
2.14结核
(1)有
(2)无口
8.体格检查
8.1身高cm□□口
8.2体重kg口口
8.3体重指数
(1)消瘦
(2)正常
(3)超重
(4)肥胖口[体重指数=体重(kg)/身高I)](评价<20消瘦;20-
23.9正常;24-
27.9超重;>28肥胖)
8.4一般状况
(1)较好
(2)中等
(3)较差口
8.55皮疹
(1)斑疹
(2)丘疹
(3)疱疹
(4)玫瑰疹
(5)其他
(6)无口
8.6皮肤紫瘢
(1)有
(2)无口。