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聚焦老年心脏手术体外循环的临床实践【关键词】心脏手术关键词老年人;心脏手术;体外循环在欧美等西方国家因人口出生率的下降与人们寿命的延长,人口老化早已成为突出的问题在上世纪年代中期美国岁以上人口已9080达万人,占总人口的而法国为万,占其总人口的且6903%,
2103.7%,患有有症状的心脏病而我国人口老龄化速度更快于西方国家,40%[l-3]o人口年龄结构已经开始进入老年型,据民政部资料,目前我国岁以65上人口超过万,占总人口的以上,近年岁以上的高龄老9,4007%80人以年均的速度增长,已达万,约占老年总人口的
4.7%1,
3009.7%,同样约患有心脏病,老年人口的绝对数量及需要接受心脏手术治疗40%的患者远远大于任何一个国家世纪年代初在西方国家岁以上老人体外循环下的)(209070CPB心脏直视手术已经很普遍,岁以上乃至岁的病例也不鲜见而我8090国在一些大的心脏手术单位近年也开始关注岁以上老年患者的70CPB,阜外医院报告年岁以上患者心脏手术已占同期心脏〜1998200070CPB手术的我院年例心脏手术岁以上患者占
1.2%
[4]
2003970708.4%,0其中是在下进行,是年的倍不难看出,正像小儿31%CPB19985CPB一样,关注老年心脏手术的在我国已经提到议事日程CPB老年心脏疾病多以缺血性心脏病与瓣膜钙化退行性改变所致的瓣膜病为主心脏手术以上为冠状动脉移植术为瓣膜置70%CABG,25%换手术或瓣膜置换其他占我们年的例+CABG,5%[3,6]1998~2000940岁以上病例,占高龄患者除了心脏疾患常有各脏器功能65CABG87%的减退及其他合并症,如高血压、脑血管及外周血管疾病、糖尿病、肺动脉高压及肾功能不全等均较常见报告例岁以上Katz
[7]62870病例,术前有高血压病占糖尿病占左室射血分值58%,23%,LVEF
1.时是手术的高危险因素因此手术前后应9mg/dl130u mol/L
[6],采取措施包括血透等改善肾功能正常进入肾脏的血流占心输出量的才能维持其功能,时灌注压力与流量直接影响肾脏功能,老年25%CPB人二者同等重要若灌注压力低于即使流量正常肾血流也将大60mmHg,为减少为预防肾衰,老年人术前应防止血容量不足,避免肾前因素影响肾功能,时预防性使用甘露醇,整个围术期及时应用CPB50g CPB低浓度多巴胺口以兴奋肾脏多巴胺受体
1.5g/kg#12539;min达到肾血管扩张增加肾血流的目的快结束时可用血液超滤技术减CPB少过多的水负荷及炎性介质大剂量抑肽酶有较好的血液保护及抗炎作用,己普遍应用但CPB对老年患者心脏手术,尤其对术前就有肾功能不良者应加小心抑肽酶是一种动物蛋白,在动物实验中发现可引起肾小球滤过率、肾血流量下降、钠钾离子的排除减少,最近研究表明抑肽酶能明显增加肾衰的比率尤其在糖尿病患者术后,且影响监测,存在术后形成
[16],ACT血栓并发症的危险在我们和其他学者的基础与临床研究中,均证明氨甲环酸在血小板保护、抗纤溶作用与减少术后出血方面可CPB以替代抑肽酶且价格低廉,因此对老年病人的血液保护作用方面CPB可以作为首选药物肺保护4老年患者肺动脉高压尤其是肺动脉舒张压的增加是心脏手术的危险因素气道阻力增加,第一秒最大呼气量〈的患者没有手术1L CPB指征最好在非下行预充应注意晶胶[]2,CPB off-pump CABGCPB比例,多主张应用血浆或白蛋白维持正常胶体渗透压有利于防止肺间质水肿支气管动脉血回流至左心,术中左心减压必须要好手[]4术时间断膨肺,给予少许防止肺泡萎陷除了常规应用膜肺与动PEEP脉微栓过滤器外,有条件时可应用白细胞滤器减除白细胞在肺[]17,内的聚集及、激活白细胞后炎性介质的释放与氧自由基的产生,C3a C5a,防止后肺动脉压的进一步加剧时用乌司他丁CPB CPBUlinastatin及抑肽酶等抗炎药物已证明有效,但皮质激素的应用应小心,尤其对有高血压、糖尿病和溃疡病的患者是不能使用的老年人的最好有血糖监测,时因应激反应血糖超过CPB CPB20mmol时应适当给予胰岛素/L针对老年心脏手术病人的特点采取针对性的措施目前已收到CPB较好的临床效果,单纯年龄因素在的风险已大大减少,许多大组CPB的报告手术死亡率已接近年轻人,术后年生存率在左右且生活质570%量改善我国在告别了“人生七十古来稀”之后,也已进入了[]5-7o老年心脏手术越来越普及的时代,但老年人始终存在手术并发症较多、住院时间较长、人力物力投入多、医疗费用较高,国外报告一般要高出因此在治疗技术改进的同时,减低费用也应加以研究〜10%20%
[7],才能普惠于老年患者参考文献
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