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文本内容:
急性出血性结膜炎流行病学个案调查表及其设计急性出血性结膜炎acute hemorrhagicconjunctivitis是一种传染性极高的急性病毒性眼病主要由肠病毒70型EVQ及柯萨奇A24型病毒变异株CA V引起的,腺病毒11型也可引起急性患者是主要24传染源本病多发生在夏秋季,主耍以接触感染为主,如与患者共用毛巾、脸盆或游泳等;在家庭内极易传播,在工厂、学校等集体单位易引起暴发;在青少年和壮年人群中发病率较高本病传播速度快,流行范围广,曾发生过世界性大流行及多次局部地区的暴发本病潜伏期短,为18-48小时,球结膜下出血为最显著的症状,伴眼内有异物刺激感、眼部刺痛、结膜肿胀、畏光、眼部分泌物增多发病开始时多为单眼,很快传染到另一眼,7天内症状大部分消退本病的主要诊断依据
1.本地有急性出血性结膜炎流行,与出血性结膜炎病人有接触史,具有典型临床表现可作为临床确诊
2.眼部病毒分离阳性,可作为病原学确诊主要防制措施是加强监测和报告,隔离传染源,加强公共场所卫生管理,搞好个人及家庭卫生,做好托幼机构及中小学的卫生工作,预防疫情暴发国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况姓名_________________
1.2性别
(1)男
(2)女口
1.3年龄(岁)
(1)童
(2)散居儿童
(3)学生
(4)教师
(5)保育员及保姆
(6)餐饮服务业
(7)商业服务
(8)医务人员
(9)工人
(10)民工
(11)农民
(12)干部职员
(13)离退人员
(14)家务及待业
(15)其他
(16)不详口口L5家庭住址____________
1.6工作单位(学校)
1.7联系电话
1.8家庭人数
1.9患病人数
2.发病情况
2.1发病日期年月日
2.2就诊日期年月日
2.3就诊单位
2.4诊断
(1)临床诊断
(2)病原学诊断
2.5病程(天)
3.临床资料病人有无下列症状(“1”表示有
3.1眼刺瘴口
3.2眼睑沉重口
3.3畏光流泪口
3.4灼热口
3.5视物不清口
3.6肿胀口
3.7黏液分泌物口
3.8脓性分泌物口
3.9眼结膜充血口
3.10发热(℃)口口.口
3.11四肢酸痛口
3.12乏力口
4.流行因素调查(调查病前2天内情况)
4.1接触红眼病人
(1)是
(2)否与患者关系_____________
4.2家庭内毛巾
(1)分开
(2)不分开
4.3家庭内脸盆
(1)分开
(2)不分开
4.4游泳
(1)有
(2)无0”表示无)
4.5乘坐公交车
(1)有
(2)无次数,主要乘坐几路车
4.6乘坐出租车
(1)有
(2)无次数________
4.7发病期间在家隔离
(1)是
(2)否
4.8回家是否洗手
(1)是
(2)否
4.9是否打电话
(1)是
(2)否使用电话
(1)公用
(2)私用
(3)两种均有
4.10是否使用电脑
(1)是
(2)否使用电脑
(1)公用
(2)私用
(3)两种均有口
4.11公共场所乘坐电梯
(1)是
(2)否大约次数
4.12饭店就餐
(1)是
(2)否口次数_______
4.13舞厅或街头跳舞
(1)是
(2)否口次数______口
4.14去过网吧
(1)是
(2)否口次数______
4.15打保龄球
(1)是
(2)否口次数
4.16去其他公共场所
(1)是
(2)否口次数______主要有哪些场所
5.调查者单位:调查者:审查者:调查时间:。