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文本内容:
特别说明请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面山西省青少年科技创新大赛优秀科技实践活动申报书第一部分申报者确认事宜我(们)确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则我(们)确认所有申报资料属实我(们)授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料(包括公开出版等,不要求退还)同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利我(们)服从大赛评委会的决议所有申报者必须同意遵守以上要求,申报者必须签名确认以后才能参赛申报者签名(活动实施小组或群体名称)____________________________________________________山西省青少年科技创新大赛组织委员会制第二部分参赛信息活动名称_______________________________________________________申报者(活动实施小组或群体):________________________________________申报者开展活动所依托的机构_____________________________________(包括学校、校外机构,按重要整排序)活动所属学科请在确认的学科上划“V”(环境科学)□AEV(动物学)□AZO(植物学)□ABO(地球与空间科学)□AES(微生物学)□AMI(其它)□AOT、活动申报者情况及活动简介A活动名称活动开展时间自年月至年月申报者所依托学校或校外机构(按重要性排序)参加人年级范围数通讯地址邮编姓名性别年龄工作单位(挂靠单位)职务/职称电话/电子信箱主要指导教师活动简介(限500字以内)、审查及推荐意见B说明本部分中的市级签章视为对申报者所填内容的认可动同意上报该活动参加第届山西省青少年科技创新大赛依单审及报见活所单位负责人签字单位盖章托位查上年月日意该活动于年月日在市第届青少年科技创新大赛上被评为优秀科技实践活动等奖我们已要求该活动实施单位及所属上级主管部门对其申报材料做了资格审定,内容属实,同意上市级组织报参加第届山西省青少年科技创新大赛机构审查及推荐意见市级评委会负责人签名市级组织机构盖章市级组织机构负责人签名年月日备注注
1.此申报书须与科技实践活动报告一并报送,原始数据记录可提交复印件
2.本表未列出的其他需要说明的情况,请在备注栏内说明。