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备案中医诊所现场核查表诊所名称(盖章):项目检查内容检查结果备注房屋是否相对独立是口否口诊疗区域布局是否合理,符合卫生学布局与流程(至少设置候诊区、就诊区)是口否口房屋开展中药饮片和中成药调剂服务的,服是口否口务区域是否相对独立开展中医非药物疗法的,是否设置独立是口否口的治疗室医师是否具备中医类别《执业医师证书》是口否口或《中医(专长)医师资格证书》人贝开展中药饮片调剂活动的,是否配备具是口否口备资质的中药技术人员基本设备是否配备诊桌、诊椅、脉枕、紫是口否口外线消毒设备、污物桶等设备是否配备与开展诊疗范围相适应的其他是口否口设备实际执业地址是否与登记地址一致是口否口实际开展的诊疗技术是否与登记情况一是口否口致技术是否开展不符合中医诊所备案规定的医是口否口疗技术门诊登记、处方是否完整是口否口《中医诊所备案证》、卫生技术人员信是口否口息是否在诊所的明显位置公示消毒记录是否完整是口否口医疗废物处置是否符合要求是口否口制度是否制定感染控制制度和流程是口否口国家制定或认可的医疗技术操作规程是是口否口否制订成册是否制定各项规章制度、人员岗位责任是口否口制检查人员签字:诊所负责人签字检查日期年月日。