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姓名刘代荣性别男年龄74岁出婚况已婚职业农民生地重庆民族汉国籍中国家庭住址北倍区长滩村大塘组入院时间10时02014年5月13日0分病史采集时间2014年5月13日10时00分可靠程度可靠病史陈述者患者本人发病节气立夏后问诊主诉反复纳差,恶心1+月,乏力伴心累一周现病史1+月前,患者无明显诱因出现恶心,呕吐呕吐物为胃内容物,伴有反酸,无呃逆,胃口差,未予以治疗同时出现双下肢水肿,小便有泡沫,自行服药治疗(药物不详),无明显好转患者于2014年5月13日10时00分以“慢性肾功能衰竭”收入我科既往史5年前患高血压,收缩压为220nlmHg,自行口服降压药,血压控制在180-190/100-1lOmmHgo30年前“膀胱结石”手术治疗,10年前在我院进行胆囊结石手术个人史出生于重庆,环境良好喜食辛辣,吸烟饮酒二十余年,已戒烟,戒酒10年婚育史25岁结婚,有一男一女,身体尚健过敏史否认过敏史家族史否认家族遗传病史望、闻、切诊神色形态神识清,精神不振,面色苍白,双目有神,形体消瘦,倦卧于床声息气味语声重浊,气粗而不喘,时有咳嗽,咳声较响,无异常气味闻及皮肤毛发毛发稀疏,间有苍白,尚有光泽;皮肤润泽,肤色无异常,无斑疹舌象舌苔黄微腻略滑,舌质红而无瘀点,舌体大小适中无齿痕,活动自如,舌底脉络色红,未见迂曲脉象六脉弦滑略数,右寸浮,左尺细头面五官颈项头颅大小形态正常,目窠微陷,白睛不黄,红丝隐隐,鼻翼微有煽动,耳轮红润不枯,无耳疹及生疮,牙齿黄垢,排列不齐,左右下磨牙各有一枚缺如,无弱齿及齿蚓,亦无齿瓣咽部色泽红润,未见乳蛾项部对称,活动灵活,无青筋暴露,无瘦瘤疼疡胸腹胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无;1攘痞块,无青筋暴露腰背四肢爪甲脊柱四肢无畸形、不肿,爪甲润泽前后二阴及排泄物无阴囊肿大,无脱肛及痔屡大便稀澹,小便中有泡沫体格检查T38℃P92次/分R26次/分BP
17.3/12kPa神志清楚,营养中等,发育尚可,查体合格,全身浅表淋巴结不肿大,无皮下结节,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射存在,心界正常,心率92次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音右肺呼吸音低,中部语音传导增强,可闻及中小水泡音,左肺呼吸音略粗,腹部平坦,柔软无压痛,肝脾未触及,肾区无叩击痛,神经系统检查生理反射存在,病理反射未引出入院诊断中医诊断呕吐证名痰瘀交阻,脾运不健,胃气上逆西医诊断慢性肾功能衰竭治则治法降气化痰健脾方药香砂六君子汤合金匮肾气丸加减辨证调护减少盐的摄入,清淡饮食,合理运动实习医师签全名郑吉庆住院医师签全名x xX主治医师签全名x xX。