医美机构植入材料使用知情同意书1-2-5

医美机构植入材料使用知情同意书就医者姓名性别辘岁病历号治疗介绍及建议拟手术名称_______________________________________________________________________________________拟植入材料信息序号植入性材料名称规格型号生厂厂家数量潜在风险和对策根据您的病情，您需要进行上述手术治疗该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉是相对安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，并因个体差异及某些不口］预料的因素，植入物植入体内后可能出现以下情况现告知如下，包括但不限于下列内容

1.排斥反应机体对植入物出现排异现象；

2.植入失败因为术中意外或就医者个体异常导致无法按计划植入

3.植入物移位因植入体在人体是一个异物或因就医者个体因素导致植入物移位；4,术后出血、感染；5,植入物破损、断裂；

6.其他就医者知情选择就医者本人及家属已经清楚了解植入材料的使用目的、性能等相关情况及本同意书全部内容的含义经手术医师以通俗的语言详细解释了该植入材料可能带来的风险何并发症，经慎重考虑，决定同意和接受该植入材料由于目前科技水平有限，植入材料的性能仍未能达到绝对安全的完美境界，请就医者本人和家属认真阅读以上各项内容，慎重选择并签字（家属未能签字者，请就医者本人注明家属意见并承担相O就医者或具授权亲属意见本人对上述情况已完全理解，______________植入（请填同意或不同意）就医者或其授权亲属签字___________与就医者关系__________________签字时间年月口时分我已告知就医者将要植入的材料的厂家、名称及型号，并解答了就医者关于该植入假体可能出现的相关问题医师签名___________________________签字时间_______________________年_____月_日________时—分。