医美机构美容外科手术风险评估表1-1-5

医美机构美容外科手术风险评估表日期科别就医者姓名病历号手术名称:

1.手术切口清沽程度

2.麻醉分级（ASA分级）

3.手术持续时间I类手术切n（清洁手术）0P1正常的患者除局部病变外，无系统性疾病0T1手术在3小时内完成0手术野无污染手术切口周边无炎症患者没有进行气道、性道和/或尿道插管患者没有意识障碍“P2患者有轻微的蛤床症状；有轻度或中度系统性疾病T2完成手术，超过3小时10II类手术切口（相对清洁手术）0P3有严重系统性疾病，H常活动受限，但未丧失工作能力明访切口愈合与感染情况上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖通焰以上器官1切口甲级愈合口的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管P4有严重系统性疾病,已丧失工作能力，威胁生命安全1切口感染--浅层感染口患者病情稳定行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者.P5病情危垂，生命难以维持的濒死病人1深层感染口in类手术切口（清洁-污染手术）1P6脑死亡的患者1在与评价项目相应的框内“口”打钩

4.手术类别“J”后，分ff由如即可完成！开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后礴染的切口手术

1.浅层组织手术□中需采取消毒措施的切口IV类手术切口（污染手术）|

12.深部组织手术□严重的外伤•手术切口有炎症、组织坏死,或有内脏引流管.

3.器官手术□

4.腔隙手术□急诊手术□手术医生签名锦图i践然__________________巡回护」温亮______________手术网及评估手术切口清洁程度（分）+麻醉ASA分级（分）+手术持续时间（分八—分，NNIS分级0-C!-02七3七。