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第十二章脑脊髓液检查脑脊液CSF是存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体,70%来自脑室脉络丛主动分泌和超滤所形成的液体,30%由大脑和脊髓细胞间隙所产生生理情况下,正常成人脑脊液总量为120180ml平均150ml〜o脑脊液具有重要的生理作用
①缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤
②调节颅内压
③供给中枢神经系统营养物质,并运走代谢产物
④调节神经系统碱贮量,维持脑脊液pH在
7.
317.34o
⑤转运生物胺〜类物质,参与神经内分泌调节第一节标本采集与处理本节考点1脑脊液检验的适应证和禁忌证2标本采集与处理-脑脊液检验的适应证和禁忌证脑脊液检验需要进行腰椎穿刺采集标本,必要时行小脑延髓池和脑室穿刺脑脊液穿刺的时机与疾病有关,化脓性脑膜炎于发病后12d、病毒性脑膜炎于发病后35d、结核性脑膜炎于发病后13周、疱疹性脑膜炎〜〜〜于流行性感冒前驱症状期开始后57d穿刺采集标本由于脑脊液标本采集有一定的创伤性,因此,临床应用〜中必须要严格掌握其适应证和禁忌证脑脊液检验的适应证和禁忌证见表「12-1表脑脊液检查的适应证和禁忌证适应证禁忌证有脑膜刺激征者颅内高压者易诱发脑疝可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者颅后窝占位性病变者原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者处于休克、全身衰竭状态者脱髓鞘疾病者穿刺局部有化脓性感染者中枢神经系统疾病推管内给药治疗、麻醉和椎管造影者二标本采集与处理腰椎穿刺成功后立即测定脑脊液压力,然后留取脑脊液标本于3个无菌试管中,每个试管12nd第一管〜做病原生物学检验,第二管做化学和免疫学检验,第三管做理学和细胞学检验标本采集后应立即送检,并于lh内检验完毕因标本放置过久,可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等,影响检验结果脑脊液标本应尽量避免凝固和混入血液若混入血液应注明,进行细胞计数时应做校正第二节理学检查本节考点1颜色2透明度3凝固性4比密-颜色肉眼观察脑脊液颜色变化,分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述正常脑脊液无色透明,新生儿胆红素较多可呈黄色当中枢神经系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时,破坏了血-脑脊液屏障,使脑脊液成分发生改变,而导致其颜色发生变化脑脊液的颜色变化及其常见的原因见表1-12-2;脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别见表脑脊液呈黄色称为黄变症,其原因及临床意义见表1-12-4表1-12-14常见脑或脑膜疾病的脑脊液检验结果疾病外观凝固蛋白质葡萄糖氯化物细胞增多细菌化脓性脑膜炎浑浊凝块f t III显著,多核细胞化脓菌1结核性脑膜炎浑浊薄膜1I I中性,淋巴结核菌f病毒性脑膜炎透明或微浑无正常正常淋巴细胞无t隐球菌性脑膜炎透明或微浑可有f t1淋巴细胞隐球菌1流行性乙脑透明或微浑无正常或t正常中性,淋巴无f脑出血血性可有f t正常红细胞无t无蛛网膜下腔出血血性可有t tf正常红细胞无脑肿瘤透明无t正常正常淋巴细胞有或无脑脓肿透明或微浑有t正常正常淋巴细胞无神经梅毒透明无正常正常t淋巴细胞表1-12-15脑脊液实验室检查对疾病的诊断灵敏度和特异性〉灵敏特异疾病度性)细菌性、结核性、真菌性脑膜炎高高病毒性脑膜炎、蛛网膜下腔出血、多发性硬化症、中枢神经系统梅毒、感染高中性多神经根炎脑膜恶性疾病中高颅内出血、病毒性脑炎、硬膜下血肿中中表1-12-16脑脊液检查项目分类常规检查项目特定检查项目脑脊液压力病原体培养(细菌、梅毒、结核分枝杆菌检测)细胞总数测定染色(革兰染色抗酸染色)真菌和细菌抗原检测PCR(结核菌、病毒检测)细胞分类血浆葡萄糖比值测定细胞学检查蛋白质测定蛋白质电泳、性病研究室(VDRL)、梅毒检查、D二聚体表2常见脑及脑膜疾病的CSF检查结果(表1-12-14)疾病外观凝固蛋白葡萄糖氯化物细胞增高细菌化脑浑浊凝块t t显著,多核细胞化脓菌1I结脑浑浊薄膜tII中性、淋巴结核菌1病毒透明或微混无t正常正常淋巴无隐球菌透明或微混可有t t正常或t正常淋巴隐球菌神经梅毒透明无正常正常淋巴细胞无t肿瘤透明无t正常正常淋巴无习题5正常脑脊液中的葡萄糖浓度约为血糖的A.20%-30%约25%B.30%-40%约35%C.50%-80%约60%D.10%-80%约45%E.80%-100%约90%一[答疑编号500731120201]『正确答案』C第十三章浆膜腔积液检验正常情况下,人体的胸腔、腹腔和心包腔、关节腔统称为浆膜腔,内有少量的起润滑作用的液体病理情况下,浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液根据产生的原因及性质不同,将浆膜腔积液分为漏出液和渗出液漏出液与渗出液产生机制和原因见表l-13-lo表1-13-1漏出液与渗透液产生机制和原因积液发生机制常见原因毛细血管流体静压增高静脉回流受阻、充血性心力衰竭和晚期肝硬化血浆胶体渗透压减低血浆清蛋白浓度明显减低的各种疾病漏出液淋巴回流受阻丝虫病、肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍钠水潴留充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合症微生物的毒素、缺氧以及炎性介质结核性、细菌性感染渗出液血管活性物质增高、癌细胞浸润转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌外伤、化学物质刺激等血液、胆汁、胰液和胃液等刺激,外伤第一节胸腔、腹腔和心包腔积液检查本节考点1标本采集与保存2理学检查3化学检查4免疫学检查5显微镜检验6病原生物学检查7质量控制8临床应用一标本采集与保存积液标本分别行胸腔穿刺术、腹腔穿刺术和心包腔穿刺术采集胸腔穿刺适应证为
①原因不明的积液或伴有积液症状
②需进行诊断性或治疗性穿刺的患者腹腔穿刺的适应证为
①新发生的腹腔积液
②已有腹腔积液且有突然增多或伴有发热的患者
③需进行诊断或治疗性穿刺的患者心包腔穿刺的适应证为
①原因不明的大量心包积液
②有心包填塞症状需进行诊断性或治疗性穿刺的患者穿刺成功后,留取中段液体于无菌的容器内理学检查、细胞学检查和化学检查各留取2ml,厌氧菌培养留取1ml,结核杆菌检查留取10位由于积液极易出现凝块、细胞变性、细菌破坏和自溶等,所以留取标本后应及时送检,不能及时送检的标本可加入适量乙醇以固定细胞成分理学检查和细胞学检查宜采用EDTA-Naz抗凝,化学检查宜采用肝素抗凝另外,还要留取1份不加任何抗凝剂,用于检查积液的凝固性
(二)理学检查1,量正常浆膜腔内均有少量的液体病理情况下液体增多,其量与病变部位和病情严重程度有关,可由数毫升至上千毫升
2.颜色肉眼观察浆膜腔积液颜色,分别以淡黄色、黄色、红色、白色、绿色等描述一般渗出液颜色随病情而改变,漏出液颜色较浅正常浆膜腔液为淡黄色病理情况下可出现不同的颜色变化及临床意义(表1-13-2)o表1-13-2浆膜腔积液的颜色变化及临床意义颜色临床意义红色见于穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等见于化脓性感染、真性乳糜积液、假性乳糜积液有恶臭气味脓性积液多为白色厌氧菌感染所致绿色铜绿假单胞菌感染棕色阿米巴脓肿溃进入胸腔或腹腔黄色或淡黄可见于各种原因的黄疸色黑色曲霉菌感染草黄色多见于尿毒症引起的心包积液
3.透明度正常浆膜腔液清晰透明渗出液因含有大量细菌、细胞而呈不同程度的浑浊,乳糜液因含有大量脂肪呈浑浊外观漏出液因其所含细胞、蛋白质少,且无细菌而呈清晰透明外观
4.凝块正常浆膜腔液无凝块漏出液一般不易凝固或出现凝块渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌,细胞破坏后释放凝血活酶,可自行凝固
5.比密比密常采用比密计法和折射仪法测定,其高低与其所含溶质的多少有关漏出液比密常小于
1.015,而渗出液比密常大于
1.018
(三)化学检查
1.酸碱度测定酸碱度测定标本采集于肝素化的真空注射器内,并隔绝外界空气,及时送检pH减低对化脓性积液、恶性肿瘤性积液的诊断、预后判断及指导治疗均有一定的临床价值漏出液pH大于
7.4,渗出液pH偏低
2.蛋白质
(1)检测原理1)粘蛋白定性检验浆膜间皮细胞在炎症反应刺激下分泌粘蛋白增加粘蛋白定性试验又称Rivalta试验,粘蛋白是一种酸性糖蛋白,其等电点为pH35,在稀乙酸溶液中产生白色雾状沉淀〜2)蛋白质定量检验浆膜腔积液中蛋白质定量,采用与血清蛋白质相同的双缩胭法测定积液蛋白电泳可对积液的蛋白组分进行分析
(2)参考值Rivalta试验漏出液阴性渗出液阳性蛋白质定量漏出液V25g/L,渗出液〉30g/Lo
(3)方法学评价Rivalta试验是一种简易过筛试验,简便、快速,无需特殊仪器,但只能测定粘蛋白积液蛋白质定量可测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等蛋白质的含量蛋白电泳可对蛋白组分进行分析,故蛋白质定量和蛋白电泳有助于积液性质的判断4质量控制1血性浆膜腔积液应离心取上清液进行蛋白质定性或定量试验2进行Rivalta试验时,量筒中的蒸储水加入冰乙酸后应充分混匀加入标本后,应在黑色背景下观察结果,如浑浊不明显、中途消失为阴性3若标本中球蛋白含量过高如肝硬化腹水,Rivalta试验可呈假阳性可用下述方法进行鉴别将标本滴入未加冰乙酸的蒸储水中,可出现白色雾状沉淀球蛋白不溶于水4人工配制含粘蛋白的溶液做阳性对照,按漏出液成分配制基础液并加入不同量的粘蛋白5临床意义积液中蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液以及寻找积液的原因有重要意义
3.葡萄糖1检测原理测定方法同血清葡萄糖定量方法,多采用葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法2参考值:
3.
65.5mmol/L
①漏出液:较血糖稍减低
②渗出液V
3.33mmol/L〜3临床意义1判断积液的性质葡萄糖减低主要见于
①化脓性积液,其次是结核性积液
②类风湿性积液、恶性积液、非化脓性感染性积液、食管破裂性积液
③恶性积液中葡萄糖含量减低,提示肿瘤有广泛转移、浸润,预后不良
④心包积液中葡萄糖减低见于细菌性、结核性、风湿性或恶性积液等2鉴别腹水的性质结核性腹水中葡萄糖与血糖比值为
0.25-
0.93;而肝硬化腹水中葡萄糖与血糖比值为
1.00~
3.68o
4.脂类1检测原理胆固醇、三酰甘油均采用酶法测定,脂蛋白电泳采用琼脂糖凝胶电泳积液中胆固醇、三酰甘油、脂蛋白电泳对真性乳糜性积液与假性乳糜性积液的鉴别有重要价值2参考值:胆固醇
1.6mmol/L,三酰甘油
0.56mmol/Lo3临床意义腹腔积液中胆固醇大于L6mmol/L时,多为恶性积液而胆固醇小于
1.6mmol/L多为肝硬化性积液胆固醇增高的积液中还可见到胆固醇结晶
5.酶学1乳酸脱氢酶LD1参考值;漏出液LD接近血清渗出液LD200U/L,积液LD/血清LD比值大于0・62临床意义
①LD活性增高见于化脓性积液、恶性积液、结核性积液等化脓性积液LD活性增高最明显,且LI增高程度与感染程度呈正相关;其次为恶性积液;结核性积液LD略为增高
②如果积液LD/血清LI比值大于
1.0,则为恶性积液,这是由于恶性肿瘤细胞分泌大量LD,致使积液LD活性增高2溶菌酶Lys1参考值:0~5mg/L2临床意义Lys活性增高见于感染性积液恶性积液与血清Lys比值小于L0;94%的结核性积液的Lys含量大于30mg/L,且积液与血清Lys比值大于
1.0,明显高于恶性积液、结缔组织病性积液3腺甘脱氨酶目前采用化学法检测腺首脱氨酶ADA1参考值:45U/Lo2临床意义
①鉴别结核性和恶性积液ADA活性增高主要见于结核性、风湿性积液,而恶性积液、狼疮性积液次之,漏出液最低结核性积液ADA活性可高于100U/L,其对结核性积液诊断的阳性率可达99%o
②观察疗效当经抗结核药物治疗有效时,其ADA活性随之减低因此,ADA活性可作为抗结核治疗时疗效观察的指标浆膜腔积液检验除了检测LD、Lys、ADA外,还有血管紧张素转换酶ACE、淀粉酶AMY、碱性磷酸酶ALP、B-葡萄糖甘酸酶B-G、透明质酸酶HA,这些酶活性的检测对积液的性质的诊断具有一定的临床意义表1-13-3表1-13-3浆膜腔积液其他酶学检测及其增高的临床意义酶学指临床意义标ACE结核性胸水显著增高O30U/L),恶性胸水低于血清水平胰源性腹腔积液显著增高、消化道穿孔所致腹腔积液或者食管穿孔所致胸AMY腔积液也增高恶性浆膜腔积液、小肠狭窄或穿孔所致腹腔积液明显增高,非肿瘤性积液ALP低于血清水平3-G结核性积液B-G显著增高HA胸膜间皮瘤HA增高
(四)免疫学检查
1.C-反应蛋白(CRP)感染性和恶性积液CRP含量明显增高因此,CRP对诊断感染性、恶性积液及鉴别渗出液和漏出液有重要价值漏出液CRP10mg/L,渗出液CRP10mg/L,其灵敏度和特异性均为80%左右
2.肿瘤标志物
(1)癌胚抗原癌胚抗原(CEA)常采用ELISA.放射免疫或化学发光法检测恶性积液CEA明显增高动态检测CEA,并与血清CEA相对照,对恶性肿瘤诊断的符合率可达80%当积液中CEA20ug/L,积液CEA/血清CEA比值
1.0时,应高度怀疑为恶性积液,且CEA对腺癌所致的积液诊断价值最高
(2)甲胎蛋白(AFP)常用ELISA、放射免疫或化学发光法检测AFP血清AFP对原发性肝癌和胚胎性肿瘤的诊断价值较大积液中AFP含量与血清浓度呈正相关,当腹腔积液AFP25ug/L时,对诊断原发性肝癌所致的腹水有重要价值
(五)显微镜检验
1.细胞计数
(1)检测原理1)显微镜计数法
①直接计数法清晰或微浑的浆膜腔积液标本,可直接计数细胞总数和有核细胞数量
②稀释计数法浑浊的浆膜腔积液标本,需用生理盐水或白细胞稀释液稀释后再做细胞总数计数或有核细胞计数,结果需乘以稀释倍数2)仪器法血细胞分析仪适用于血性积液的检测,其他积液可采用流式原理的尿液沉渣分析仪检测
(2)方法学评价1)显微镜计数法常用的简便方法,但受主观因素影响,结果准确性较差2)仪器法可进行浆膜腔积液细胞计数简便、快速,可自动化但病理性标本,细胞形态改变及细胞碎片可影响仪器计数结果
(3)质量控制;1)细胞计数应在标本采集后lh内及时完成,标本放置过久细胞可破坏,影响计数结果2)标本中有凝块将影响细胞计数因此,细胞计数前应混匀标本,否则会影响结果的准确性3)应计数10个大方格的细胞,细胞总数和有核细胞计数时应包括间皮细胞
(4)参考值红细胞无白细胞漏出液100X1(/7L,渗出液500X106/L
(5)临床意义红细胞计数对鉴别漏出液和渗出液的意义不大,因为1000ml积液中加1滴血液即可使积液呈红色,如穿刺损伤等淋巴细胞、中性粒细胞增高对诊断积液的性质有一定的帮助浆膜腔积液细胞数增高的临床意义见表『13-4表1-13-4浆膜腔积液细胞数增高的临床意义数量(X106/D细胞临床意义创伤、穿刺损伤、恶性肿瘤、肺栓塞,以恶性肿瘤红细胞100000最常见淋巴细胞200结核性、肿瘤性积液中性粒细1000化脓性积液胞
2.有核细胞分类计数1检测原理1直接分类法细胞直接计数后,将镜头转换为高倍镜,在高倍镜下根据细胞形态进行有核细胞分类2染色法浆膜腔积液有核细胞分类应在抽取积液后立即离心沉淀,沉淀物涂片瑞特染色后在油镜下进行有核细胞分类必要时,可用细胞玻片离心沉淀仪收集细胞,以提高细胞分类的准确性2方法学评价1直接分类法简便、快速,但准确性差,如细胞变形则分类困难,适用于新鲜的清晰或微浑的浆膜腔积液标本2染色法细胞易于识别,结果准确,可以发现异常细胞,为推荐方法但操作繁琐、费时3临床意义漏出液中细胞较少,以淋巴细胞和间皮细胞为主,渗出液中细胞种类较多浆膜腔积液细胞分类计数的临床意义见表l-13-5o表1-13-5浆膜腔积液细胞分类计数增高的临床意义细临床意义胞中性化脓性积液、早期结核性积液、肺梗死、膈下脓肿粒细胞淋巴结核性积液、肿瘤、病毒、结缔组织疾病等所致积液细胞浆细充血性心力衰竭、恶性肿瘤或多发性骨髓瘤浸润浆膜所致积液胞嗜酸胸腔积液见于血胸和气胸、肺梗死、真菌或寄生虫感染、间皮瘤,过敏综合症;粒细胞腹腔积液多见于腹膜透析、血管炎、淋巴瘤、充血性心力衰竭等间皮细主要见于漏出液,提示浆膜受刺激或损伤胞恶性细恶性肿瘤胞其他组织细胞见于炎性积液,含铁血黄素细胞见于陈旧性血性积液细胞六病原生物学检查
1.细菌学检查如果积液性质为漏出液,则不需做细菌学检验如果是渗出液或疑是渗出液则需做涂片镜检和细菌培养感染性积液常见的细菌有脆弱类杆菌、大肠杆菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、结核杆菌等
2.寄生虫检查积液离心沉淀后,在显微镜下观察有无寄生虫及虫卵乳糜样积液中可查见微丝蝴,包虫病所致积液中可见棘球蝴的头节和小钩,阿米巴病的积液中可见阿米巴滋养体
(七)质量控制浆膜腔积液检验特别是常规检验项目,目前尚无理想的质控方法,为了保证检验结果的准确性,必须严格遵守操作规程,加强室内质控措施
1.统一操作规程操作规程不统一势必影响结果的可比性,为临床诊断、疗效观察、预后判断带来困难因此浆膜腔积液检验应该统一操作规程,采用规范化的检验方法,统一报告方式
2.做好室内质控
①定性试验应做阴性、阳性对照,防止假阴性和假阳性结果,保证结果的准确性和可靠性
②定量试验应随常规工作做室内质控,以提高结果的准确性和可比性
(八)临床应用浆膜腔积液检验对判断积液的性质、病因诊断具有重要价值但常规检验项目鉴别积液性质符合率较低,随着检验技术的发展,化学、免疫学指标的应用,提高了浆膜腔积液诊断的符合率在分析检验结果时,应结合临床综合分析,才能准确诊断目前,将浆膜腔积液的检验分为三级
①一级检验一般检验项目,包括比密、总蛋白、Rivaltatest.细胞计数、细胞分类计数及细菌学检验
②二级检验主要为化学检验,包括CRP、LD、ADA、LYS、AMY、葡萄糖等
③三级检验主要为免疫学检验,包括CEA、AFP、肿瘤特异抗原、铁蛋白等L渗出液与漏出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别项目有许多交叉,使积液既具有漏出液的性质,又有渗出液的特点,如“中间型积液”,因此应结合临床其他检查结果,综合分析检验结果漏出液与渗出液的鉴别见表i-13-6o
3.结核性与恶性胸腔积液、良性与恶性腹腔积液其鉴别点见表1-13-
7、表1-13-6漏出液与渗出液的鉴别项目漏出液渗出液病因非炎症性炎症性、外伤、肿瘤或理性刺激颜色淡黄色黄色、红色、乳白色透明度清晰透明浑浊
1.
0151.018比密凝固性不易凝固易凝固Rivalta试验阴性阳性蛋白质定量2530(g/L)积液蛋白/血清蛋
0.
50.5白葡萄糖(mmol/L)
3.33接近血糖LD U/L200200积液LD/血清LD
0.
60.6细胞总数100500(X107D淋巴细胞为主,可见炎症以中性粒细胞为主,慢性炎症或恶性有核细胞分类间皮细胞积液以淋巴细胞为主细菌无有鉴别点结核性恶性表1-13-7结核性与恶性胸腔积液的鉴别结核性W外观黄色、血性血性多见ADA U/L4025积液ADA/血清ADA
1.
01.0Lys mg/L2715积液Lys/血清Lys
1.
01.0CEAng/L515积液CEA/血清CEA
1.
01.05001000铁蛋白ug/LLD U/L200500细菌结核杆菌无细胞淋巴细胞可见肿瘤细胞表1-13-8良性与恶性腹腔积液的鉴别鉴别点良性恶性外观少见血性多见血性总蛋白g/L4020-40LD U/L200接近血清积液LI/血清LD
0.
60.6FN mg/L3030100500铁蛋白u g/LCEAug/L2020II猴MHCEA10储1然砌第二节关节腔积液检查本节考点1标本采集与保存2理学检查3化学检查4显微镜检查
(5)病原生物学检查
(6)关节腔积液检验质量控制
(7)临床应用(-)标本采集与保存关节腔积液穿刺标本应分装在3支无菌试管内,第一管做理学和微生物学检查;第二管加用适量肝素抗凝做化学检查和细胞学检查;第三管不加抗凝剂用于观察积液的凝固性
(二)理学检查
1.量正常关节腔内液体极少,约
0.且很难采集在关节炎症、创伤和化脓性感染时,关节腔液量增多,且积液的多少可初步反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度
2.颜色正常关节腔液为淡黄色、草黄色或无色粘稠液体病理情况下可出现不同的颜色变化常见关节腔积液颜色变化及临床意义见表l-13-9o就关窿的■电效及用庆做IWM”电关节典鼻朦属值“水即品豆配籍触、处期班关节热■削减的班就粤,心僦段林大翻Am辄裁以慵靶底鼓
3.透明度正常关节腔液清晰透明,其浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关,多见于炎性积液炎性病变越重,浑浊越明显,甚至呈脓性关节腔积液内含有的结晶、纤维蛋白、类淀粉样物、脂肪滴、软组织碎屑等也可致其浑浊,但临床较少见
4.粘稠度正常关节腔液高度粘稠,其高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关炎性积液的粘稠度减低,关节炎症越严重,积液的粘稠度越低重度水肿、外伤引起的急性关节腔积液,因透明质酸被稀释,即使无炎症,粘稠度也减低粘稠度增高见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引起的粘液囊肿等
5.凝块形成正常关节腔液由于不含纤维蛋白原及其他凝血因子,因此不发生凝固现象当关节有炎症时,血浆中凝血因子渗出增多,可形成凝块,且凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比凝块形成可分为3种类型(表1-13-10)内黑*1栩vVIm
(三)化学检查
1.粘蛋白凝块形成试验正常关节腔液中含有大量的粘蛋白,在乙酸的作用下形成坚实的粘蛋白凝块,有助于反映透明质酸的含量和聚合作用正常关节腔液的粘蛋白凝块形成良好,粘蛋白凝块形成不良多见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎及痛风而创伤性关节炎、红斑狼疮的粘蛋白凝块形成良好
2.蛋白质正常关节腔液蛋白质为n22g/L平均13g/L,清蛋白与球蛋白之比为41,无纤维蛋白原〜其增高主要见于化脓性关节炎,其次是类风湿性关节炎和创伤性关节炎关节腔出现炎症改变时,滑膜渗出增多,使关节腔积液中的总蛋白、清蛋白、球蛋白和纤维蛋白原均增高,关节腔积液中蛋白质高低可反映关节感染的程度
3.葡萄糖正常关节腔液葡萄糖为
3.
35.3mmol/L其减低见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类〜风湿性关节炎,以化脓性关节炎减低最明显关节腔积液葡萄糖定量测定时应注意1关节腔积液葡萄糖测定,最好与空腹血糖测定同时进行,特别是禁食或低血糖时
②采用含氟化物的试管留取积液标本,并且采集后立即检测,以防白细胞将葡萄糖转化为乳酸,影响其准确性四显微镜检查
4.细胞计数1检测原理
①清晰或微浑的关节腔积液标本,可直接计数细胞总数和白细胞数
②浑浊关节腔的积液标本,需用生理盐水稀释后再做细胞总数和白细胞数计数,结果需乘以稀释倍数2参考值无红细胞白细胞200-700X106/Lo3临床意义关节腔积液白细胞计数对诊断关节疾病是非特异的,但可筛选炎症性和非炎症性积液化脓性关节炎的细胞总数往往超过50000X106/L;急性尿酸盐痛风、类风湿性关节炎时细胞数可达20000X106/L;淋病奈瑟菌感染的早期,关节腔积液细胞总数一般不增高
5.细胞分类计数1检测原理WBC6000X16/可以直接涂片如果细胞数少,需将积液离心后,取沉淀物涂片瑞L,特染色后进行检查2参考值单核-吞噬细胞
0.65淋巴细胞
0.10中性粒细胞
0.20偶见软骨细胞和组织细胞3临床意义1中性粒细胞炎症性积液中性粒细胞增高大于
0.75,化脓性关节炎积液的中性粒细胞高达
0.95风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎的中性粒细胞大于
0.50非感染性疾病如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等,中性粒细胞小于
0.306淋巴细胞其增高主要见于类风湿性关节炎早期、慢性感染、胶原疾病等7单核细胞其增高可见于病毒性关节炎、血清病、系统性红斑狼疮等8嗜酸粒细胞其增高可见于风湿性关节炎、风湿热、寄生虫感染及关节造影术后等
9.结晶采用光学显微镜,最好采用偏振光显微镜观察积液中结晶的类型正常关节腔液结晶为阴性其检查主要用于鉴别痛风和假性痛风关节腔积液中常见结晶的特点和临床意义见表l-13-llo表1-12-2脑脊液常见的颜色变化及临床意义颜色原因临床意义无色正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒红色出血穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血黄色黄变症陈旧出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜素、黑色素、脂色素增高白色白细胞增高脑膜炎双球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎绿色脓性分泌物增多铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎褐色色素增多脑膜黑色素肉瘤、黑色素瘤表1-12-3脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别,项目新鲜性出血陈旧性出血外观浑浊清晰、透明易凝性易凝不易凝离心后上清液无色、透明红色、黄褐色或柠檬色红细胞形态无变化皱缩上清液0B试验多为阴性阳性白细胞不增高继发性或反应性增高表1-12-4脑脊液黄变症的原因及临床意义黄变原因临床意义症出血红细胞破坏,胆红素增加陈旧性蛛网膜下腔出血或脑出血性黄疸胆红素增高黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症性淤滞红细胞渗出,胆红素增高颅内静脉、脑脊液淤滞性梗阻蛋白质含量显著增高髓外肿瘤等所致的椎管梗阻性(-)透明度肉眼观察脑脊液透明度变化,分别以“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述正常脑脊液清晰透明脑脊液的透明度与其所含的细胞数量和细菌多少有关,当脑脊液白细胞超过300X1()6时,可呈浑浊;脑/L脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时,也可使脑脊液浑浊结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的浑浊,化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样浑浊,穿刺损伤性脑脊液可呈轻微的红色浑浊
(三)凝固性正常脑脊液放置1224h后不会形成薄膜、凝块或沉淀脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质,特别〜是与纤维蛋白原的含量有关,当脑脊液蛋白质含量超过10g/L时,可出现薄膜、凝块或沉淀化脓性脑膜炎的脑脊液在12h内呈块状凝固;结核性脑膜炎的脑脊液在1224h内呈薄膜或纤细的凝块;神经梅毒的脑脊液〜〜可有小絮状凝块;蛛网膜下腔梗阻的脑脊液呈黄色胶样凝固脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质-细胞分离(蛋白质明显增高,细胞正常或轻度增高),称为Froin-Norme综合征,这是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特点
(四)比密大小《押2・窿毫义$~和Bffft・价状・样状棒状成等1f u♦W艮石六必办点*强充观籁/用AIO怎.美节奏.MXW••顺n««¥•翼风保住.结技懂.4Hl关节受9MK XS先天住9・0代耐01*所公关节攵要科前fll Ifft财晏固舒H石杷5**!Q竽公残aiii关节险或充维■的触口MI1■文
(五)病原生物学检查大约75%链球菌、50%革兰阴性杆菌及25%淋病奈瑟菌感染的关节腔积液中可发现致病菌如果怀疑结核性感染可行抗酸染色寻找结核杆菌,必要时行关节腔积液结核杆菌培养或PCR检查,以提高阳性率大约30%细菌性关节炎的关节腔积液中找不到细菌,因此,需氧菌培养阴性时,不能排除细菌性感染,还应考虑到厌氧菌和真菌的感染
(六)关节腔积液检验质量控制关节腔穿刺液分析技术已应用于临床40多年,该技术已成为关节炎最有价值的检查方法之一关节腔积液检验已成为关节炎的重要检验方法,但其结果的准确性直接影响临床诊断目前尚无理想的质控方法因此,为了保证关节腔积液检验质量应做到
①严格执行操作规程
②标本及时检验
③化学和免疫学检验标本需预先用透明质酸消化处理,以减低标本的粘稠度
④结晶检验最好采用偏振光显微镜
⑤采用生理盐水合理稀释积液,不能用草酸盐或乙酸稀释以防粘蛋白凝块的形成
⑥细胞分类采用染色分类法
(七)临床应用临床上将关节腔积液分为4类常见关节腔积液的特征见表l-13-12o«Mi3重见关节港的精征事H理复在性例・交血性肮*化・在枳K6M曾一)翕与倚if iijuiit、皿谆美甘俏美讨灸节灸大节6佛*由血生族篇.宾度韵依我me«rft.«a忤MK色.脩亮黄色.M黄或几白色.fttt ft砧例度两减低明显*高中IM缸「Qtttt堵育中腹♦离“二«M MMft Wtt的1t一M白质汨行看商一■MMItK甯止M明性的住Rtt蜻仙mn mn/w#州*培育*K«A二一一RF RttNHt/m脑脊液比密为:
①腰椎穿刺:L
0061.008
②脑室穿刺
1.
0021.004
③小脑延髓池穿刺
1.004〜〜〜
1.008o凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病,其比密均增高常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等第三节显微镜检查本节考点细胞计数与分类计数一细胞计数与分类计数
1.检测原理
①清亮或微浑的脑脊液标本,可以直接计数细胞总数,或稀释后再直接计数,将结果乘以稀释倍数
②可采用直接计数法计数白细胞,或稀释后再直接计数,将结果乘以稀释倍数
③白细胞直接计数后,在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数也可采用Wright染色后,油镜下分类计数
2.方法学评价细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法白细胞直接分类法简单、快速,但准确性差,尤其是陈旧性标本,细胞变形,分类困难,误差较大涂片染色分类法细胞分类详细,结果准确可靠,尤其是可以发现异常细胞如肿瘤细胞,故推荐使用此法该法不足之处是操作较复杂,费时脑脊液细胞收集有几种方法,离心涂片法常影响细胞形态及分类目前,玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法已用于脑脊液细胞的浓缩和收集,其优点是收集的细胞形态完整尤其是细胞室沉淀法,分类效果好另外,玻片离心沉淀法阳性率高血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类,此法简单、快速,可以自动化但病理性、陈旧性标本中的组织、细胞的碎片和残骸以及细胞变形等都可以影响细胞分类和计数,故重复性、可靠性有待进一步探讨另外,蛋白质含量高,尤其有凝块的脑脊液标本容易使仪器发生堵孔现象,故不推荐使用3•质量控制1细胞计数
①标本采集后应在lh内进行细胞计数标本放置过久,细胞可能凝集成团或被破坏,影响计数结果
②标本必须混匀后方可进行检查,否则会影响计数结果2校正与鉴别
①因穿刺损伤血管,引起血性脑脊液,白细胞计数结果必须校正,以消除因出血带来的白细胞
②细胞计数时,应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别新生隐球菌不溶于乙酸,加优质墨汁后可见未染色的荚膜;白细胞也不溶于乙酸,加酸后细胞核和细胞质更加明显;红细胞加酸后溶解nl:....3检查方法白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽,否则可使结果偏低若标本陈旧、细胞变形时,白细胞直接分类法误差大,可采用涂片染色分类法分类计数4染色固定涂片染色分类计数时,离心速度不能太快,否则会影响细胞形态,可采用玻片离心法、沉淀室法收集细胞涂片固定时间不能太长,更不能高温固定,以免使细胞皱缩,影响检验结果
4.参考值
①无红细胞
②白细胞极少,成人0-8X106/L,儿童0~15X106/L,主要为单个核细胞,淋巴细胞与单核细胞之比为73o
5.临床意义脑脊液白细胞达1050为轻度增高,50100为中度增高,大于200X16/L为显〜X16/L〜X16/L著增高脑脊液中血细胞增高的程度及临床意义见表—12-5表1T2-5脑脊液血细胞增高的临床意义增高程度细胞崎床意义中性粒细胞化脓性脑膜炎显著底网膜下腔出血或脑出血、穿刺损伤红细胞早期中性粒细胞、后期淋巴结核性脑膜炎,且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存轻度或中细胞在的现象度嗜酸粒细胞寄生虫感染正常或轻淋巴细胞浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿度(-)细胞学检查近年来,常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等收集细胞,并进行染色常用的染色方法有May-Grunwald-Giemsa染色法、PAS染色法、过氧化酶染色法、脂类染色法、硝基四氮噗蓝(NBT)染色法和叫咤橙荧光染色法等,重点检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞(表1-12-6)o表1-12-6脑脊液细胞学检查及临床意义细胞细胞类型临床意义脉络丛室管膜细胞脑积水、脑室穿刺、气脑、脑室造影或椎管内给药腔壁细胞蛛网膜细胞气脑、脑室造影或腰椎穿刺后,多为蛛网膜机械性损伤所致肿瘤细胞恶性细胞原发性肿瘤、转移性肿瘤、白血病和淋巴瘤骨髓细胞穿刺损伤将其带入脑脊液中所致污染细胞红细胞穿刺损伤脊膜血管所致第四节化学与免疫学检查本节考点
(1)酸碱度
(2)蛋白质
(3)葡萄糖
(4)氯化物
(5)酶学
(6)蛋白电泳
(7)免疫球蛋白
(8)其他检查(-)酸碱度正常脑脊液pH为
7.
317.34,且相对稳定中枢神经系统炎症时,脑脊液pH低于正常,化脓性脑膜炎〜时脑脊液的pH明显减低,在测定脑脊液的pH的同时测定脑脊液中乳酸含量,对判断病情变化更有参考价值
(二)蛋白质
1.检测原理脑脊液蛋白质的检验有定性和定量两种方法,并可根据需要计算蛋白商(球蛋白/清蛋白)和脑脊液清蛋白指数(R.)[脑脊液清蛋白(g/L)/血清清蛋白(g/L)]o
(1)定性法1)Pandy试验脑脊液中的蛋白质与苯酚结合形成不溶性蛋白盐而出现白色浑浊或沉淀2)硫酸镂试验包括Ross-Jone试验和Nonne-Apelt试验饱和硫酸镂能沉淀球蛋白,出现白色浑浊或沉淀若球蛋白增多则Ross-Jone试验阳性;Nonne-Apelt试验可检测球蛋白和清蛋白3)Lee-Vinson试验磺基水杨酸和氯化高汞均能沉淀脑脊液蛋白质,根据沉淀物的比例不同,可鉴别化脓性和结核性脑膜炎
(2)定量法利用比浊法、染料结合比色法和免疫学方法检测脑脊液蛋白质含量常用的方法为磺基水杨酸-硫酸钠比浊法
2.方法学评价脑脊液蛋白质检验方法较多,不同的方法由于所选用的试剂、条件不同,其灵敏度和特异性也不相同其方法学评价见表表1-12-7脑脊液蛋白质检验的方法学评价分类方法优点缺点定性操作简便、标本量少、易于观察、灵敏度高Pandy试验假阳性率高法Poss-Jone检测球蛋白,特异性高灵敏度低Nonne-Apelt检测球蛋白和清蛋白,特异性高操作繁琐Lee-Vinson操作繁琐、特异性低标本用量大、重复性差、影响因素里比浊法操作简便、快速,无需特殊仪器法多染料结合比色操作快速、灵敏度高、标本用量少、重复性要求高、线性范围窄法好免疫学方法标本用量少对试剂要求高
3.质量控制
(1)因穿刺出血,脑脊液可有血液蛋白质混入,可出现假阳性
(2)试验中所用试管和滴管须十分洁净,否则易出现假阳性
(3)苯酚不纯可引起假阳性;室温低于10℃、苯酚饱和度减低也可引起假阴性
(4)人工配制含球蛋白的溶液作阳性对照,可在正常脑脊液或配制与正常脑脊液基本成分相似的基础液中加不同量的球蛋白
4.参考值定性:阴性(或弱阳性)定量腰椎穿刺:
0.
200.40g/L;小脑延髓池穿刺:
0.10~
0.25g/L;脑〜室穿刺
0.05~
0.15g/L;蛋白商:
0.4~
0.8;清蛋白指数:7X
105.临床意义脑脊液蛋白质含量增高是血-脑脊液屏障功能障碍的标志由于脑脊液清蛋白只来自血清,因此,R更能alb反映血-脑脊液屏障完整性脑脊液蛋白质增高可见于中枢神经系统的感染、梗阻和出血等多种疾病,其常见的原因见表1-12-8导致血-脑脊液屏障功能障碍的原因见表l-12-9o表面1—12—8脑脊液蛋白质增高常见的原因原因临床意义感染以化脓性、结核性脑膜炎脑脊液蛋白质增高最明显,病毒性脑膜炎则轻度增高神经根病变常见于急性感染性多发性神经根神经炎,有蛋白质一细胞分离的现象梗阻脊髓肿瘤、肉芽肿、硬膜外脓肿造成的椎管部分或完全梗阻,可有脑脊液自凝现象出血脑血管畸形、高血压病、脑动脉硬化症以及全身出血性疾病等其他肺炎、尿毒症等出现中枢神经系统症状时,脑脊液蛋白质含量也可增高表1—12—9导致血一脑脊液屏障功能障碍的原因屏障障碍的程可能的原因度多发性硬化、慢性HIV脑炎、带状疱疹神经节炎、乙醇性多发神经病、肌萎缩性侧轻度索硬化中度病毒性脑炎、机会致病菌性脑膜脑炎、糖尿病性多发神经病、脑梗死、皮质萎缩Guillain-Barre综合征、单纯性疱疹脑炎、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎重度蛋白商反映了脑脊液球蛋白与清蛋白的比例变化
①蛋白商增高提示脑脊液球蛋白含量增高,见于多发性硬化症、神经梅毒、脑脊髓膜炎、亚急性硬化性全脑炎等
②蛋白商减低提示脑脊液清蛋白含量增高,见于化脓性脑膜炎急性期、脑肿瘤、脊髓压迫症等
(三)葡萄糖L检测原理脑脊液葡萄糖含量大约为血糖的50%80%(平均60%),其高低与血糖浓度、血-脑脊液屏〜障的通透性、葡萄糖的酵解程度有关脑脊液葡萄糖检验多采用葡萄糖氧化酶法和己糖激酶定量法
2.参考值
①腰椎穿刺
2.5~
4.4mmol/L
②小脑延髓池穿刺
2.8~
4.2mmol/L
③脑室穿刺
3.
04.4nlmc)1/L〜
3.临床意义
(1)葡萄糖减低
①细菌性脑膜炎和真菌性脑膜炎,以化脓性脑膜炎早期减低最明显
②脑寄生虫病等
③脑肿瘤
④神经梅毒
⑤低血糖昏迷、胰岛素过量所致的低血糖状态
(2)葡萄糖增高
①新生儿及早产儿
②糖尿病或静脉注射葡萄糖
③脑或蛛网膜下腔出血所致的血性脑脊液
④病毒性脑膜炎或脑炎
⑤急性颅脑外伤、中毒、缺氧、脑出血等所致下丘脑损伤等
(四)氯化物
1.检测原理由于脑脊液中蛋白质含量较少,为了维持脑脊液和血浆渗透压的平衡(Donnan平衡),氯化物含量约为血浆
1.
21.3倍氯化物定量检验方法与血清氯化物检验方法相同,测定方法有硝酸汞滴定法、〜电量分析法、离子选择性电极法和硫鼠酸汞比色法临床常用电极法2,方法学评价几种脑脊液氯化物检测的方法学评价见表l-12-10o表1-12-10脑脊液氯化物检测的方法学评价方法优点缺点硝酸汞滴定法操作简便、应用广泛、不需要特殊影响因素多、准确度差、效率低,多被电极法和电仪器量法取代硫氧酸汞比色准确度、精密度良好不适合体液标本检测法电量分析法精密度和准确度图,为参考方法准确度和精密度良好,为常规方电极法专用仪器法
3.参考值:成人120—130mmol/Lo婴儿:110—130mmol/Lo
4.临床意义
(1)氯化物减低
①细菌或真菌感染,特别是化脓性、结核性和隐球菌性脑膜炎的急性期、慢性感染的急性发作期
②细菌性脑膜炎的后期,由于脑膜有明显的炎症浸润或粘连,局部有氯化物附着,使脑脊液氯化物减低
③呕吐、肾上腺皮质功能减退时,由于血氯减低,使脑脊液氯化物含量亦减低
(2)氯化物增高主要见于尿毒症、肾炎、心力衰竭、病毒性脑膜炎或脑炎
(五)酶学脑脊液中含有多种酶,如乳酸脱氢酶(LD)、肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、腺背脱氨酶(ADA)、溶菌酶(Lys)等正常情况下血清酶不能透过血脑屏障,因此脑脊液中各种酶的含量远低于血清血脑屏障通透性增高、各种原因引起的脑组织损伤、脑肿瘤、颅内压增高等均可导致脑脊液各种酶含量增高脑脊液酶学检查及其增高的临床意义见表1-12-1E表1T2T1脑脊液酶学检查及其增高的临床意义用考值酶学指标临床意义
(1)中枢神经系统感,以化脓性脑膜炎最明显
(2)脑出血、蛛CK U/L
0.5-
2.0网腊下腔出血
(3)进行性脑积水、脱髓鞘病、继发性癫痫Lys mg/1无或含量甚微
(1)细菌性脑膜炎,以结核性脑膜炎增高最明显
(2)脑肿瘤成人40,新生用70,LD/血清LD U/L
(1)脑组织损伤、感染
(2)细菌性脑膜炎LD
0.1AST U/L20脑血管病、脑萎缩、中毒性脑病、中枢神经系统转移癌等ADA U/L0-8结核性脑膜炎(可作为诊断和鉴别诊断结核性脑膜炎的指标)
(六)蛋白电泳脑脊液中蛋白质的特点为
①有较多的前清蛋白
②B球蛋白较多,且高于血清,而Y球蛋白仅为血清的50%
③清蛋白主要来自血清
1.方法学评价脑脊液蛋白质电泳通常用醋酸纤维薄膜或琼脂糖凝胶作为载体.标准电泳条件同血清蛋白电泳若采用等电聚焦电泳可提高电泳图谱的分辨率由于脑脊液中蛋白质含量少,因此在电泳前须将脑脊液标本在高分子聚乙二醇或右旋糖背透析液中浓缩近年来应用高效毛细管电泳法进行脑脊液蛋白质电泳分析可进一步提高分辨率且脑脊液标本无需浓缩
2.参考值前清蛋白2%6%,清蛋白55%65%,a1球蛋白3%8%,a2球蛋白〜〜〜4%9%,B球蛋白10%18%,丫球蛋白4%13%〜〜〜
3.临床意义脑脊液蛋白质电泳的变化及临床意义见表l-12-12o表1T2T2脑脊液蛋白质电泳的变化及临床意义指标增原因临床意义高前清蛋脑细胞退行性病变脑萎缩、脑积水和中枢神经系统变性疾病等白脑组织供血不足或脑血管通透清蛋白脑血管病变、椎管梗阻等性增高a球蛋急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑膜肿瘤浸润、脑肿瘤炎症损伤或占位性病变白转移B球蛋脂肪代谢障碍或脑组织萎缩动脉硬化、脑血栓、脑组织萎缩退行性变者白Y球蛋免疫、占位性病变或暂时性脑功脱髓鞘病(多发性硬化症、视神经脊髓炎)、中枢神经系统白能失调的肿瘤和感染
(七)免疫球蛋白免疫球蛋白的测定方法有免疫扩散法、免疫电泳法、免疫散射比浊法经典的凝胶沉淀试验操作繁琐、灵敏度低,耗时长且不能自动化操作免疫比浊测定法具有灵敏、快速且能自动化检测的优点脑脊液免疫球蛋白为IgG10~40mg/L,IgM0~
0.22mg/L,IgA0~6mg/Lo正常脑脊液免疫球蛋白含量极少,主要为IgG免疫球蛋白变化的临床意义见表1T2-13表1-12-13脑脊液免疫球蛋白变化的意义免疫球临床意义蛋白多见于细菌性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、急性感染性多发性神经根神IgG增高经炎,且结核性脑膜炎IgG增高较化脓性明显IgG减低癫痫、放射线损伤和服用类固醇药物等多见于化脓性脑膜炎,也见于多发性硬化症、肿瘤和血管通透性改变等.IgM明显增高可排IgM增高除病毒性感染IgA增高多见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎
(八)其他检查L淋巴细胞亚群正常脑脊液细胞总数为(0~10)X IO,多为淋巴细胞中枢神经系统炎症时T淋巴细/L,胞数量减少提示细胞免疫功能减低;自身免疫性疾病如多发性硬化症时,辅助性T淋巴细胞及B淋巴细胞的绝对值均增高
2.抗结核抗体酶联免疫吸附测定(ELISA)是目前检查脑脊液中抗结核抗体最为简便、最为敏感的方法脑脊液中抗结核抗体水平高于患者自身血清,对结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断有参考价值3,髓鞘碱性蛋白髓鞘碱性蛋白(MBP)是反映神经细胞有无实质性损伤的灵敏指标正常脑脊液MBP4ug/Lo90%以上的多发性硬化症的急性期表现为MBP明显增高,50%的慢性活动者MBP增高,非活动者MBP不增高因此,MBP是多发性硬化症病情活动的指标MBP增高也可见于神经梅毒、脑血管病、颅脑外伤等
4.谷氨酰胺脑脊液中谷氨酰胺含量可以反映脑组织中氨的含量,正常为
0.
40.96mmol/L,主要用于肝〜性脑病的诊断正常脑脊液中氨含量大约是动脉血中氨含量的1/3,谷氨酰胺含量为
0.
40.96mmol/L,晚期〜肝硬化患者脑脊液中谷氨酰胺含量明显增高,肝昏迷患者可高达
3.4mmol/L以上5,乳酸正常脑脊液乳酸为
1.
02.9mmol/L增高可见于脑组织缺血、缺氧;出血性脑病;化脓性脑〜膜炎;过度换气第五节病原生物学检查本节考点
(1)细菌学检查
(2)寄生虫检查
(一)细菌学检查
1.显微镜检查脑脊液涂片革兰染色或碱性亚甲蓝染色检查致病菌革兰染色用于检查肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、铜绿假单胞菌、链球菌、大肠埃希菌等;碱性亚甲蓝染色用于检查脑膜炎球菌显微镜检查对化脓性脑膜炎诊断的阳性率为60%90%如果怀疑为结核性脑膜炎,可采用抗酸染色,油镜下寻找抗〜酸杆菌新生隐球菌检查常采用印度墨汁染色法,若呈假阳性,可采用苯胺墨染色法
2.细菌培养主要适用于脑膜炎奈瑟菌、链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等同时,也要注意厌氧菌、真菌的培养
3.ELISA检测结核杆菌抗体结核杆菌感染时,可产生特异性的抗结核抗体,可采用最简便、灵敏度高的ELISA检测此抗体如果脑脊液中抗结核抗体水平高于血清,这对结核性脑膜炎的诊断及鉴别诊断具有特殊价值
(二)寄生虫检查L脑脊液涂片检查可发现血吸虫卵、肺吸虫卵、弓形虫、阿米巴滋养体等
2.脑囊虫检查脑囊虫补体结合试验诊断脑囊虫的阳性率可达88%;致敏乳胶颗粒玻片凝集试验诊断脑囊虫的符合率为90%;ELISA法对诊断脑囊虫病具有高度的特异性
3.梅毒螺旋体检查神经梅毒的诊断首选灵敏度、特异性均很高的螺旋体荧光抗体吸收试验(FTA-ABS);其次选用性病研究实验室玻片试验(VDRL),其灵敏度为50%60%,特异性为90%现多使用快速血清反应素试〜验(RPR)为筛检,梅毒螺旋体微粒凝集试验(TPPA)为梅毒确诊试验第六节质量控制与临床应用本节考点
(1)质量控制
(2)临床应用(-)质量控制为了给临床诊断提供准确的依据,必须严格质量控制,以保证结果的准确性因此,脑脊液检验的质量控制应注意统一操作规程、加强室内质控等L规范操作规程由于操作方法和判断标准的不统一,不仅为临床诊断、观察疗效和判断预后带来困难,也不利于开展脑脊液检验的室内评价因此,脑脊液检验应统一操作规程,采用标准化的检验方法,并定期检查各种试剂的质量及仪器的性能目前,脑脊液细胞计数和分类计数的室内质控尚无理想的方法为了提高检验质量,应该
①严格操作规程,控制各种影响因素
②白细胞分类采用染色分类法,采用玻片离心沉淀法或细胞室沉淀法收集细胞
4.设立阳性和阴性对照或质控物
①脑脊液化学和免疫学检验应选择灵敏度和特异性高、操作简便的方法
②对于定性检验,为了防止假阳性和假阴性结果,每次都应做阳性和阴性对照,以保证结果的准确性和可靠性对于定量检验,可使用定值的质控物伴随常规检验做室内质控,以减少结果的误差,提高检验结果的可靠性和可比性
(二)临床应用
1.诊断与鉴别诊断中枢神经系统感染性疾病对于脑膜炎或脑炎的患者,通过检查脑脊液压力、颜色,并对脑脊液进行化学和免疫学、显微镜检查,不仅可以确立诊断,而且对鉴别诊断也有极大的帮助另外,对细菌性和病毒性脑膜炎的鉴别诊断也可选用LD、ADA、溶菌酶等指标
2.诊断与鉴别诊断脑血管疾病头痛、昏迷或偏瘫的患者,其脑脊液为血性,首先要鉴别是穿刺损伤出血还是脑出血、蛛网膜下腔出血若脑脊液为均匀一致的红色,则可能为脑出血、蛛网膜下腔出血;若第1管脑脊液为红色,以后逐渐变清,则多为穿刺损伤出血;若头痛、昏迷或偏瘫患者的脑脊液为无色透明,则多为缺血性脑病另外,还可选用LD、AST、CPK等指标诊断或鉴别诊断脑血管病
3.辅助诊断脑肿瘤大约70%恶性肿瘤可转移至中枢神经系统,此时的脑脊液中单核细胞增加、蛋白质增高、葡萄糖减少或正常因此,脑脊液细胞计数和蛋白质正常,可排除肿瘤的脑膜转移若白血病患者脑脊液发现白血病细胞,则可诊断为脑膜白血病脑脊液涂片或免疫学检查发现肿瘤细胞,则有助于肿瘤的诊断82-MLD、PHI、溶菌酶等指标也有助于肿瘤的诊断
4.诊断脱髓鞘病脱髓鞘病是一类颅内免疫反应活性增高的疾病,多发性硬化症是其代表性疾病除了脑脊液常规检查外,MBP、免疫球蛋白、AChE等检查也有重要诊断价值常见脑或脑膜疾病的脑脊液检验结果见表1T2T4脑脊液实验室检查对疾病的诊断灵敏度(S)和特异性(Sp)见表1T2T5,脑脊液检查项目分类见表1T2T6。