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第十六章阴道分泌物检查本章考点
1.标本采集
2.一般性状检查
3.清洁度检查
4.病原学检查
5.阴道分泌物检查的质量控制阴道分泌物是女性生殖系统分泌的液体,主要由阴道黏膜、宫颈腺体、前庭大腺及子宫内膜的分泌物混合而成,此外还有子宫内膜、阴道黏膜的分泌物常用于女性生殖系统炎症、肿瘤的诊断及雌激素水平的判断
一、标本采集阴道分泌物通常由妇产科医师采集标本采集前24h内禁止性交、盆浴、阴道灌洗和局部上药等一般用消毒棉拭子自阴道深部或阴道穹隆后部、宫颈管口等处取材制备成生理盐水涂片直接观察阴道分泌物,或制备成薄涂片,经固定、巴氏、姬姆萨或革兰染色后,进行肿瘤细胞或病原微生物检查
二、一般性状检查
1.外观正常阴道分泌物,为白色稀糊状、无气味、量多少不等其性状与雌激素水平及生殖器充血情况有关大量无色透明粘白带常见于应用雌激素药物后及卵巢颗粒细胞瘤;脓性白带黄色有臭味,化脓性细菌感染引起,见于慢性宫颈炎、老年性阴道炎、子宫内膜炎、宫腔积脓、阴道异物等;黄色泡沫状脓性白带,常见于滴虫性阴道炎;豆腐渣样白带常见于真菌性阴道炎;血性白带,有特殊臭味见于宫颈癌、宫颈息肉、子宫黏膜下肌瘤、慢性重度宫颈炎以及使用宫内节育器的副反应等
2.pH正常阴道分泌物呈酸性,pH4~
4.5o pH增高见于各种阴道炎,幼女和绝经后的妇女
三、清洁度检查
(一)检测方法标本加生理盐水1滴,涂片后高倍镜检查,根据所见的上皮细胞、白细胞(或脓细胞)、阴道杆菌与杂菌的数量进行判断,并划分清洁度I、n度为正常,m、w度为不清洁(表i-16-i)表1-16-1阴道清洁度判断标准清洁度杆菌上皮细胞白(脓)细胞(个/HP)球菌胸床意义I++++++++0~5—正常II++++5〜15—正常III——15〜30++提示炎症IV——++++严重阴道炎
(二)参考值I n度〜
(三)临床意义i.I、n度为正常
2.IIL W度为不清洁,常可同时发现病原微生物,提示存在感染引起的阴道炎
3.阴道清洁度与卵巢功能有关排卵前期阴道趋于清洁雌激素减低阴道不清洁
四、病原学检查(-)阴道毛滴虫可引起滴虫性阴道炎为寄生于阴道的致病性原虫,呈梨形,大小为白细胞的23倍,前端有4根前鞭〜毛,生长的最适pH为
5.
56.0,适宜温度为25℃42℃〜〜检测方法及评价
1.直接涂片法将阴道分泌物与少许生理盐水混合涂片,高倍镜下观察直接湿片高倍镜检查法简便易行,是最常用的方法阳性诊断率较低(约50%)o革兰或瑞特染色油镜观察可提高检出率标本送检应注意保温
2.胶乳凝集快速检查法(LAT)本法操作简便、快速,敏感性和特异性高,优于直接湿片镜检和培养法,适合于临床常规应用3,培养法阳性率可达98%但本法操作复杂,不宜常规应用
(二)真菌检查阴道真菌有时在阴道中存在而无害,但在阴道抵抗力减低时容易发病,真菌性阴道炎以找到真菌为诊断依据阴道真菌多为白色假丝酵母菌,偶见阴道纤毛菌、放线菌等,使人类致病者85%为白色念珠菌检测方法及评价
1.湿片检查同阴道滴虫检查本法简便易行,是目前临床上最常用的方法必要时可进行革兰染色后油镜观察
2.浓集法检查取标本于清洁干燥试管内,加
2.5niol/L NaOII溶液约1ml,混匀后置37℃水浴中35min,〜取出低速离心5min,取沉淀物作涂片镜检,可提高阳性检出率3,培养法本法阳性率高但操作复杂、费时,临床应用较少
(三)加德纳菌检查阴道加德纳菌为革兰染色阴性或染色不定(有时成革兰染色阳性)的小杆菌,和某些厌氧菌共同引起的细菌性阴道炎属性传播疾病之一加德纳菌性阴道炎的实验室诊断依据为
①线索细胞(clue cell)为阴道鳞状上皮细胞粘附大量加德纳菌及其他短小杆菌后形成
②pH
4.5o
③胺试验阳性
④乳酸杆菌无乳酸杆菌(革兰阳性大杆菌),或5个/油镜视野
(四)淋球菌淋病是发病率较高的性传播疾病,是淋球菌(革兰阴性双球菌),在泌尿生殖道黏膜引起的特殊炎症目前,淋球菌的检查方法主要有涂片法、培养法、免疫荧光检查及淋球菌快速诊断法等检测方法及评价
1.涂片法以宫颈管内分泌物涂片阳性率最高女性阴道分泌物,因杂菌多等原因WHO不推荐用革兰染色检查女性患者,而推荐用亚甲蓝染色2,培养法本法对女性患者阳性检出率为80%90%,是当前WHO推荐的唯一方法3,直接荧光抗体染色法〜本法简便、快速,且对死菌也可呈现阳性但特异性欠佳,且要求特殊设备
4.PCR技术检测本法对淋病奈瑟菌数量少、杂菌过多的标本进行检测,有较高的特异性和灵敏度
(五)衣原体沙眼衣原体感染目前已成为最流行的性传播疾病标本主要来自泌尿生殖道拭子或刮片,少数取前列腺液、精液、关节液或输卵管、直肠活检物检测方法及评价L衣原体培养分离法本法可靠但技术难度大,特异性、敏感性均不理想,且费时费钱,目前临床上已很少应用
5.衣原体细胞学检查本法虽操作简便,但特异性和敏感性较差,阳性率较低
6.衣原体抗原的检测包括酶免疫反应(EIA)和直接荧光抗体检测(DFA)目前国内已有上述方法试剂盒供应需要有经验的实验室技术人员操作
7.PCR技术检测:本法敏感性高,尤其对无症状感染者的检测有高的敏感性和特异性
五、阴道分泌物检查的质量控制阴道分泌物检查的质量控制包括熟练掌握标本中的各种成分的辨认、注意治疗用药物的影响和操作的规范化第十七章羊水检查本章考点
1.概述
2.羊水理化检查
3.胎儿成熟度检验
4.先天性遗传性疾病产前诊断
一、概述妊娠期间,羊膜腔中的液体称为羊水妊娠早期羊水来自两个途径其一为母体血浆通过胎膜进入羊膜腔的透析液,其二为来自胎儿脐带和胎盘表面羊膜及尚未角化的胎儿皮肤产生的透析液妊娠1114周以后胎儿〜尿排入羊水,成为羊水的主要来源之一,羊水中,水分占98%99%,有机物和无机盐为1%2%此外尚有少〜〜量白细胞和胎儿脱落上皮细胞(-)适应证由妇产科医师采集标本送实验室检查羊水检查的适应证
①高危妊娠有引产指征
②既往有多次原因不明的流产、早产或死胎史,疑有胎儿遗传性疾病者
③夫妇双方或一方有染色体异常或亲代患有代谢性缺陷病者及高龄孕妇
④性连锁遗传病携带者需确定胎儿性别时
⑤疑为母儿血型不合
⑥妊娠早期接受过大剂量电离辐射或患过严重病毒感染性疾病
⑦检查胎儿有无宫内感染
(二)标本采集穿刺时间的确定取决于羊水检查的目的
1.诊断胎儿是否患有遗传性疾病或进行胎儿性别的基因诊断一般选择妊娠1620周经羊膜穿刺,取羊〜水2030nli送检〜
2.判断胎儿成熟度及疑有母婴血型不合则在妊娠晚期抽取羊水1020nli送检〜抽出的羊水标本应立即送检,否则,应置4℃冰箱保存但也不能超过24h采集的羊水标本经1000〜2000r/min>离心lOmin后,取其上清液作生化检查
二、羊水理化检查
(一)羊水理学检查
1.外观
(1)正常妊娠早期羊水为无色透明或淡黄色液体,妊娠晚期略显混浊
(2)异常
①胎儿窘迫时,羊水中因混有胎粪而呈黄绿色或深绿色
②母儿血型不合时,羊水中因含有大量胆红素而成为金黄色
③羊膜腔内明显感染时,羊水呈脓性混浊且有臭味
④胎盘功能减退或过期妊娠,羊水为黄色、粘稠且能拉丝
2.比密及酸碱度正常足月妊娠的羊水比密为L
0071.
025、pH为
7.
207.60〜〜
3.渗透压及粘度妊娠后期羊水渗透压为230270mmol/kg、粘度为〜4,量正常妊娠16周时约为250ml,妊娠晚期约1000ml(800ml1200ml),足月妊娠羊水量约为800ml,羊〜水在胎儿与母体间不断交换,维持动态平衡临床意义
(1)羊水过多妊娠期羊水量超过2000ml为羊水过多临床意义羊水过多见于胎儿畸形、胎盘脐带病变、孕妇及胎儿各种疾病、多胎妊娠、原因不明特发性羊水过多
(2)羊水过少妊娠晚期羊水量少于300ml临床意义羊水过少见于胎儿畸型、过期妊娠、胎儿宫内发育迟缓
(二)羊水化学检查羊水无机成分主要有电解质钠、钾、氯、钙、镁;随着妊娠时间的增加而增加,足月妊娠羊水PC02为60mn)Hg有机成分主要有蛋白质、胆红素、葡萄糖、肌酢、尿酸、尿素羊水中的酶有丫-谷胺酰转移酶、肌酸激酶,胆碱脂酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等,常用于胎儿遗传性代谢缺陷病产前诊断甲胎蛋白(AFP)妊娠1620周,羊水中AFP为40mg/L,32周为25mg/L;羊水中AFP增高,主要见于开放型神经管畸形〜
三、胎儿成熟度检验
(一)胎儿肺成熟度检查
4.羊水泡沫试验(振荡试验)
(1)检查方法一般采用双管法,第1支试管羊水与95%乙醇的比例为11;第2支试管比例为12,用力振荡1520s后,静置15min后观察结果〜
(2)结果判断
①两管液面均有完整的泡沫环为阳性,意味着L/S(卵磷脂/鞘磷脂)三2,提示胎儿肺成熟
②若第一管液面有完整的泡沫环,而第二管无泡沫环为临界值,提示L/S(卵磷脂/鞘磷脂)2o
③若两管均无泡沫环为阴性,提示胎儿肺未成熟
(3)评价本法是最常用的床边试验,操作简单、快速,无须特殊设备
(4)临床意义胎儿肺成熟度检查,对判定新生儿特发性呼吸窘迫综合征或称新生儿透明膜病具有重要意义
5.羊水吸光度测定羊水吸光度(A)试验是以羊水中磷脂类物质的含量与其浊度之间的关系为基础检测方法测定波长为650nm时羊水的吸光度值结果判断:
46520.075为阳性,表示胎儿肺成熟;A65°W
0.050为阴性,表示胎儿肺不成熟6,卵磷脂/鞘磷脂(L/S)测定
(1)检测方法薄层色谱法(TLC)
(2)结果判断
①正常L/S二2
②L/S1表示胎儿肺不成熟,易发生IRDS
③L/S=L
51.9表示胎〜儿肺不够成熟,可能发生IRDS
④L/S=
2.
03.4表示胎儿肺已成熟,一般不会发生IRDS
⑤L/S=
3.
53.9〜〜表示胎儿肺肯定成熟
⑥L/S=
4.0表示过熟
(3)临床意义卵磷脂和鞘磷脂是肺泡表面活性物质的主要成分,可维持肺的稳定性,因此通过检测卵磷脂和鞘磷脂的含量及其比值可判断胎儿肺的成熟度
(二)胎儿肾成熟度检查
1.肌酎测定
(1)结果判断
①妊娠3436周时肌酎>
132.4uniol/L,足月妊娠时肌酎>
176.5u mol/L
②危险值〜为<
132.4口mol/L
③安全值为>
176.5umol/L
④
132.
4176.5u mol/L为临界值〜o
(2)临床意义从妊娠中期起,羊水中肌酎逐渐增加本试验主要反映胎儿肾小球的成熟度2•葡萄糖的测定妊娠23周羊水中葡萄糖浓度逐渐增加,24周达高峰,以后随胎儿肾成熟,肾小管对葡萄糖重吸收作用增强,胎尿排糖量减少,加上胎盘通透性随胎龄增加而减低,羊水葡萄糖浓度逐渐减低结果判断:
①临产时可减低至
0.40mmol/L以下
②羊水葡萄糖<
0.50mmol/L,提示胎儿肾发育成熟
③>
0.80mmol/L为不成熟
(三)胎儿肝成熟度检查测定羊水胆红素
1.改良J-G法测定法结果判断
①正常胎儿羊水胆红素应<
1.71u mol/Lo
②L
714.61u mol/L〜为临界值,胎儿可能有不正常情况
③>4,61umol/L胎儿安全受到威胁
④〉
8.03nmol/L多有胎儿窘迫
⑤母胎血型不合溶血时羊水中胆红素达
16.2u mol/L时,应采取终止妊娠措施,否则胎儿多难存活
2.分光光度计测定法结果判断
①人伽<
0.02提示胎儿肝成熟
②
0.
020.04,为胎儿肝成熟可疑
③〜>
0.04,为胎儿肝未成熟
(四)胎儿皮脂腺成熟度检查
1.检测方法脂肪细胞经lg/L尼罗蓝溶液染色后为无核桔黄色细胞,而其他细胞则染成蓝色计数200500个细胞,计算出染桔黄色细胞百分率〜
2.结果判断羊水中脂肪细胞出现率>20%则认为胎儿皮肤已经成熟;10%20%为临界值;<10%则认为〜胎儿皮肤不成熟;>50%表示过期妊娠
(五)胎儿唾液腺成熟度检查结果判断羊水淀粉酶>300u/L,为胎儿唾液腺成熟的指标;200300u/L为临界值;<200u/L为胎儿〜唾液腺不成熟
四、先天性遗传性疾病产前诊断
(一)产前诊断的概念产前诊断即出生前诊断又称为宫内诊断是指在胎儿出生前采用影像学、生物化学、细胞遗传学及分子生物学技术,通过观察胎儿外形,分析胎儿染色体核型、检测羊水和胎儿细胞的生化项目和基因等,判断胎儿是否患有先天性遗传性疾病,以确定是否进行选择性流产
(二)先天性遗传性疾病产前诊断的检查表羊水的先天性遗传性疾病产前诊断项目见表l-17-lo疾病产前诊检查项目断性连锁遗传羊水细胞性染色体检查最常用X染色质检查和Y染色质检查性别基因诊断最常病用方法是Y特异DNA探针神经管缺陷甲胎蛋白(AFP)测定,羊水总胆碱酯酶测定,羊水中真性胆碱酯酶测定黏多糖沉积甲苯胺蓝定性试验,糖醛酸半定量试验病胰腺纤维囊R谷氨酰胺转移酶测定,碱性磷酸酶(ALP)测定性变。