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中医主治西医内科学重点整合版第二篇呼吸系统疾病第三章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺炎第一节慢性支气管炎
1、定义是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰为主要症状,反复发作时间应为每年至少发作3个月,持续2年或2年以上,排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病是一种常累及大中气道全层含平滑肌和软骨的不可逆性疾病
2、症状缓慢起病,病程长,反复急性发作而病情加重1)咳嗽般晨间咳嗽为主,睡眠时有阵咳或排痰长期慢性反复2)咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性,偶可带血,清晨排痰较多,可有脓痰3)喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎(即咳嗽、咳痰伴喘息)
3、诊断依据咳嗽、咳痰、或伴喘息,每年发病持续3个月,连续2年或2年以上,并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病
4、鉴别诊断Q)肺结核常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别
②心率w100次/分;;
③呼吸频率《24次/分;
④血压:收缩压290mmHg;
⑤呼吸室内空气条件下SaO290%或PaO2260mmHg;
⑥能够口服进食
⑦精神状态正常任何一项未达到则继续使用
七、常见肺炎的症状、体征和X线特征病原体病史、症状和体征X线征象肺叶或肺段实变,无空肺炎链球菌起病急、寒战、高热、咳铁锈洞,色痰、胸痛、肺实受体征可伴胸腔积液起病急、寒战、高热、脓肺叶或小叶浸润,早期空金黄色葡萄血痰、气急、洞,脓胸,球菌毒血症症状、休克可见液气脓腔起病急、寒战、高热、全肺叶或肺段实变,蜂窝状肺炎克雷伯身衰竭、脓肿,杆菌咳砖红色胶冻状痰叶间隙下坠第二节细菌性肺炎
一、肺炎链球菌肺炎
1、症状1)多有上呼吸道感染的前驱症状2)起病急骤,高热、寒战,全身肌肉酸痛,体温在数小时内升至39-40兀,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速3)可有患侧胸部疼痛,放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧4)痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,易被误诊为急腹症
2、体征1)患者呈急性热病容,面颊维红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有单纯疤疹;病变广泛时可出现发组有脓毒症者,可出现皮肤、私膜出血点,巩膜黄染2)早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,叩诊稍浊,听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音肺实变时叩诊浊音,触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音消散期可闻及湿呷音3)心率增快,有时心律不齐4)重症患者有肠胀气,上腹部压痛多与炎症累及隔胸膜有关5)重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状
3、支持疗法患者卧床休息,补充足够的蛋白质、热量及维生素密切观察监测病情变化,防治休克第三节肺脓肿
1、病因和发病机制病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌
2、临床症状1症状1吸入性肺脓肿患者多有齿、口、咽喉的感染灶,或手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病等病史急性起病,畏寒、高热,体温达39~40,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液性痰炎症累及壁层胸膜可引起胸痛,且与呼吸有关病变范围大时可出现气促此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状如感染不能及时控制,可于发病的10-14天突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达300~500ml,静置后可分为3层约有1/3患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死一般在咳出大量脓痰后,体温明显下降,全身毒性症状随之减轻,数周内一般情况逐渐恢复正常肺脓肿破溃到胸膜腔,可出现突发性胸痛、气急、出现脓气胸部分患者缓慢发病,仅有一般的呼吸道感染症状2血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰、痰量不多,极少咯血3慢性M脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血,持续数周到数月可有贫血、消瘦等慢性中毒症状2体征肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关初起时肺部可无阳性体征,或患侧可闻及湿啰音;病变继续发展,可出现肺实变体征,可闻及支气管呼吸音;肺脓腔增大时,可出现空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征血源性肺脓肿大多无阳性体征慢性肺脓肿常有杵状指(趾)
(3)X线检查(选择、病例分析)早期的炎症X线检查表现为大片浓密模糊的浸润阴影,边缘不清,或为团片状浓密阴影,分布在一个或数个肺段在肺组织坏死、肺脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及气液平面,其四周被浓密的炎症浸润所环绕脓腔内壁光整或略有不规则经脓液引流和抗生素治疗后,肺脓肿周围炎症先吸收,逐渐缩小至脓腔消失,最后仅残留纤维条索阴影慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,有时呈多房性,周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚,肺叶收缩,纵膈可向患侧移位并发肺脓胸时,患侧胸部呈大片浓密阴影若伴发气胸可见气液平面侧位X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小血源性肺脓肿,病灶分布在一侧或两侧,呈散在局限炎症,或边缘整齐的球形病灶,中央有小脓腔和气液平面炎症吸收后,亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影CT能更准确地定位及区别肺脓肿和有气液平面的局限性脓胸,发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊,并有助于体位引流和外科手术治疗第七章肺结核
1、继发性结核1发病类型一种类型发病慢,临床症状少而轻,多发生在肺尖或锁骨下,痰涂片检查阴性,一般预后良好;另一种类型发病较快,几周前肺部检查还是正常,发现时已出现广泛的病变、空洞和播散,痰涂片检查阳性2影像学诊断胸部X线检查是诊断肺结核的常规首选方法3痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法,也是指定化疗方案和考核治疗效果的主要依据1痰标本收集2痰涂片检查3培养法结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确可靠的结果,灵敏度高于涂片法,常作为结核病诊断的金标准4药物敏感性测定WHO把比例法作为药物敏感性测定的金指标5其他检测技术
2、结核病分类标准继发型肺结核:
①浸润性肺结核
②空洞性肺结核
③结核球
④干酪性肺炎
⑤纤维空洞性W结核
3、化学治疗原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合
4、化学治疗的生物学机制药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A、B、C、D4个菌群A菌群快速繁殖,大量的A菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞于酪液化部分,占结核分枝杆菌群的绝大部分由于细菌数量大,易产生耐药变异菌B菌群处于半静止状态,多位于巨噬细胞内酸性环境中和空腔壁坏死组织中C菌群处于半静止状态,可有突然间歇性短暂的生长繁殖,许多生物学特点尚不十分清楚D菌群处于休眠状态,不繁殖,数量很少抗结核药物对不同菌群的作用各异抗结核药物对A菌群作用强弱依次为异烟阴〉链霉素>利福平〉乙胺丁醇;对B菌群依次为比嗪酰胺>利福平〉异烟脱;对C菌群依次为利福平,异烟脱B和C菌群由于处于半静止状态,抗结核药物的作用相对较差,有〃顽固菌之称
5、常用的抗结核药物▲(不良反应)
6、复治涂阳肺结核治疗方案复治涂阳肺结核患者强烈推荐进行药物敏感性试验,敏感患者按下列方案治疗,耐药者纳人耐药方案治疗
7、复治涂阳敏感用药方案
①强化期:异烟拼、利福平、叱嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇,每日一次,2个月
②巩固期:异烟脐、利福平和乙胺丁醇,每日一次,6—10个月巩固期治疗4个月时,痰菌未阴转,可继续延长治疗期6-10个月简写为:2HRZSE/6-IOHRE
8、间歇用药方案
①强化期:异烟脐、利福平、毗嗓酥胺、链霉素和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2个月
②巩固期:异烟脐、利福平和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,6个月简写为2H3R3Z3s3E3/6-IOH3R3E3第九章间质性肺疾病特发性肺纤维化是一种慢性、进行性、纤维化性间质怅市炎,组织学和或胸部HRCT特征性表现为UIP,病因不清,好发于老年人第十一章肺动脉高压与肺源性心脏病第一节慢性肺源性心脏病
1、辅助检查1X线胸片检查诊断标准如下具有以下任一条均可诊断
①右下肺动脉干扩张,其横径215mm或右下肺动脉干横径与气管横径之比>
1.071或右下肺动脉段明显突出或其高度>2mm
②肺动脉段明显突出或其高度>3mm
③中心动脉扩张和外周分支纤细,形成残根征
④圆锥部显著凸出(右前斜位45)或其高度27mm
⑤右心室增大
(2)心电图检查(选择)
①额面平均电轴290
⑤aVR R/S或R/Q1
(2)Vi R/SN1
⑥Vi~V3呈QS Qr或qr
③重度顺时针转位(V R/S1)
⑦肺型P波5@Rvi+S V
51.05mv
(3)超声心动图右心室出道内径230mm右心室内径220mm
2、防治并发症1)肺性M病肺心病死亡的首要原因(选择)2)酸碱失衡及电解质紊乱3)心率失常4)休克5)消化道出血6)弥散性血管内凝血7)深静脉血栓形成第十二章胸膜疾病气胸胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙当气体进入胸膜腔造成积气状态时,称为气胸第十四章急性呼吸窘迫综合征动脉血气分析目前临床上以PaO2/FiO2最为常用▲PaO/FiO正常值为400〜500mmHg,4300mmHg是诊断ARDS的必要条22件,▲小于W200mmHg是急性肺损伤的表现第十五章呼吸衰竭与呼吸支持技术
1、发病机制和病理生理低氧血症和高碳酸血症的发生机制1)肺通气不足2)弥散障碍3)通气/血流比例失调4)肺内动-静脉解剖分流增加5)氧耗量增加第三篇循环系统疾病第二章心力衰竭
1、定义是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及或射血能力受损,心底非血量不能满足机体组织代谢需要,以肺循环和或体循环淤血,器官、组织血液漏出灌注不足为临床表现的一组综合征主要表现为呼吸困难、无力而导致体力活动受限和水肿受限和体液潴留
2、分级I级心脏病患者日常活动不受限,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛;口级心脏病患者的体力活动受到轻度限制,休息时无自觉症状,一般活动下出现乏力,心悸,呼吸困难,或心绞痛;in级心脏病患者体力活动明显受限,小于一般活动即可引起上述症状;IV级心脏病患者不能从事任何体力活动,休息状态下出现心衰症状,体力活动后加重第三章心律失常第三节房性心律失常
一、心房颤动心电图检查1P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350~600次/分2心室率极不规则,R-R间期绝对不等
(2)特发性肺纤维化临床经过多缓慢开始仅有咳嗽、咳痰,偶有气短仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音(Velcro啰音)血气分析示动脉血氧分压降低,二氧化碳分压可不升高高分辨螺旋CT检查有助诊断
(3)支气管扩张典型表现为反复大量咯脓痰或反复咯血X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状高分辨螺旋CT检查可确定诊断第二节慢性阻塞性肺炎
1、病理改变小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄,其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张,其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区
2、临床表现症状起病缓慢、病程较长1)慢性咳嗽:随病程发展可终身不愈常晨问咳嗽明显,夜间有阵咳或排痰2)咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰,偶可带血丝,清晨排痰较多急性发作期痰量增多,可有脓性痰3)气短或呼吸困难早期在劳力时出现,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短,是COPD的标志性症状4)喘息和胸闷部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息5)其他▲体征早期体征可无异常(体征)视诊胸廓前后径增大,肋间隙增宽,剑突下胸骨下角增宽,称为桶状胸部分患者呼吸变浅,频率增快,严重者可有缩唇呼吸等
(3)QRS波群形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS波群增宽变形第四章动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病第一节稳定型心绞痛
1、症状发作性胸痛(单选、多选、简答、病例分析)
2、发作性胸痛的特点1)部位胸骨体上段或中段之后或心前区,常向左臂内侧、左肩放射2)性质压迫感、压榨样、紧缩性,偶伴恐惧、濒死感3)诱因劳力、情绪激动、饱餐、寒冷4)持续时间3〜5min,不少于lmin、不超过15min5)缓解方法休息或含服硝酸甘油后1〜2分钟缓解6)体征可伴面色苍白、出冷汗,血压升高、心率增快第二节急性冠状动脉综合征
一、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)
1、STEMI:是指急性心肌缺血性坏死,大多在冠脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致
2、临床表现1)先兆以新发生心绞痛,或原有心绞痛加重为最突出2)症状
①疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效
②全身症状:发热、心动过速
③胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛
④心律失常:最多见,尤其室性早搏;房室传导阻滞
⑤低血压和休克:在疼痛期间未必是休克休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%,心排血量急剧下降所致
⑥心力衰竭:主要是急性左心衰竭32%〜48%严重者可发生M水肿
3、心电图表现1)特征性改变STEMI心电图表现特点ST段抬高,呈弓背向上型病理性Q波;T波倒置2)动态性改变ST段抬高性MI:超急性期尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波急性期数小时〜2天内,ST段明显抬高,弓背向上,病理性Q波,R波减低亚急性期数日〜2周左右,ST段逐渐回到基线,T波平坦或倒置慢性期数周〜数月,T波呈V形倒置,两肢对称,波谷尖锐3)★定位诊断I、aVL一高侧壁VI〜V6一广泛前壁II、III、aVF一下壁V5〜V6一前侧壁V1〜V3—前间壁V7〜V9—正后壁V3〜V5一局限前壁V R〜VsR一右室
34、心绞痛与急性心梗的鉴别P249鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛部位中下段胸骨后相同,但可在较低位置或上腹部性质压榨性或窒息性相似,但程度更剧烈诱因劳力、情绪激动、受寒、不常有饱食等时限短,1〜5分钟或15分长,数小时或1〜2天钟以内频率频繁发作不频繁硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效气喘或肺水肿极少可有血压升高或无显著改变可降低,甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物吸收的表现发热无常有血白细胞增多(嗜酸性粒无常有细胞减少)血沉增快无常有血清心肌坏死标志物升高无有心电图尢变化或暂时性ST段有特征性和动态性变化或T波改变
5、并发症1)乳头肌功能失调或断裂高达50%,二尖瓣脱垂并关闭不全2)心脏破裂<1周,少见心包填塞一心室游离壁室间隔缺损一室间隔破裂3)栓塞4)心室壁瘤5%~20%,主要见于前壁MIO可致心力衰竭和心律失常5)心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎第五章高血压第一节原发性高血压
1、高血压的治疗原则1治疗性生活方式干预减轻体重;减少钠盐摄入;补充钾盐;戒烟限酒;增加运动;减轻精神压力,保持心态平衡;必要时补充叶酸制剂2降压药物治疗对象高血压2级或以上患者;高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症患者;凡血压持续升高,改善生活方式后血压仍未获得有效控制者;高危和很高危患者必须使用降压药物强化治疗3血压控制目标一般主张血压控制目标值应<140/90mmHg糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者,血压控制目标值130/80mmHgo对于老年收缩期高血压患者,收缩压控制于150mmHg以下,如果耐受可降至140mmHg以下4多重心血管危险因素协同控制
2、各类降压药的作用特点1利尿剂睡嗪类、拌利尿剂、保钾利尿剂,常用氢氯睡嗪降压平稳缓慢持续时间长,作用时间持久,适用于轻中度高血压,利尿剂可增强其他降压药的疗双主要不良反应是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,其他还包括乏力、尿量增多等,痛风患者禁用,不宜与ACEI、ARB合用,肾功能不全慎用拌利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者2受体拮抗剂选择性、非选择性、和兼有a受体拮抗三类降压迅速且作用力强,适用于不同程度的高血压患者适用于不同程度高血压患者,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者,对老年高血压疗效相对较差使用的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用3钙通道阻滞剂分为二氢毗咤类和非二氢毗陡类钙通道阻滞剂降压起效迅速,降压疗效和幅度相对较强,疗效的个体差异性较小,与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用主要缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强,引起心率增快、面部潮红、头痛、头痛、下肢水肿等,尤其使用短效制剂时非二氢叱咤类抑制心肌收缩和传导功能,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用老年患者效果较好,非二氢毗陡不宜在心力衰竭和窦房结功能低下或者心脏传导阻滞者当中使用4血管紧张素转换酶抑制剂降压起效缓慢,3〜4周时达最大作用”艮制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者不良反应主要是刺激高血压症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酊超过3mg/dl患者使用时需谨慎5血管紧张素口受体拮抗剂作用起效缓慢,但持久而平稳低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效最大的特点是直接与药物有关的不良反应较少,一般不引起刺激性干咳,持续治疗依从性高治疗对象和禁忌症与ACEI相同第二节继发性高血压
1、主要疾病和病因⑴肾脏疾病肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、先天性肾脏病变、继发性肾脏病变、肾肿瘤2内分泌疾病皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、肾上腺变态综合征、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退3心血管病变主动脉瓣关闭不全、完全房室传导阻滞、主动脉狭窄4颅脑病变脑肿瘤、脑外伤、脑干感染5其他妊娠高血压综合征、红细胞增多症,药物第六章心肌疾病第一节扩张型心肌病超声心动图超声心动图是诊断及评估DCM最常用的重要检查手段疾病早期可仅表现左心室轻度扩大,后期各心腔均扩大,以左心室扩大为著室壁运动普遍减弱,心肌收缩功能下降,左心室射血分数显著降低二尖瓣、三尖瓣本身虽无病变,但由于心腔明显扩大,导致瓣膜在收缩期不能退至瓣环水平而关闭不全彩色血流多普勒可显示
二、三尖瓣反流第二节肥厚型心肌病超声心动图是临床最主要的诊断手段心室不对称肥厚而无心室腔增大为期特征舒张期室间隔厚度达15mm或与后壁厚度之比
21.3伴有流出道梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左心室突出、二尖瓣前叶在收缩期前移、左心室顺应性降低致舒张功能障碍等值得强调的是,室间隔厚度未达标不能完全除外本病诊断静息状态下无流出梗阻需要评估激发状态下的情况部分患者心肌肥厚限于心尖部,尤以前侧壁心尖部为明显,如不仔细检查,容易漏诊第八章心脏瓣膜病风湿性心脏病患者中二尖瓣最常受累其次为主动脉瓣第十章感染性心内膜炎第一节自体瓣膜心内膜炎
1、病因链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原者急性者主要由金黄色葡萄球菌引起,少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌等所致亚急性者草绿色链球菌最常见,其次D族链球菌(牛链球菌和肠球菌)、表皮葡萄球菌,其他细菌较少见真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎的少见致病微生物第四篇消化系统疾病第二章胃食管反流病病因和发病机制(多选题)
1、抗反流屏障结构与功能异常
2、食管清除作用降低
3、食管黏膜屏障功能降低第三章食管癌胃镜检查是发现与诊断食管癌的首选方法第五章消化性溃疡
一、并发症1)出血上消化道出血是最常见病因(50%),轻者表现为黑便,重者表现为呕血;慢性腹痛患者出血后腹痛减轻2)穿孔溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔)溃破穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等(穿透性溃疡)溃疡穿孔入空腔器官形成屡管3)幽门梗阻主由十二指肠球部溃疡及幽门管溃疡引起
①表现为上腹饱胀,上腹部疼痛加重,呕吐物为酸臭宿食严重者可致失水和低氯低钾性碱中毒
②体检可见胃蠕动波及震水音
③功能性梗阻局部充血、水肿、痉挛
④器质性梗阻疤痕收缩形成狭窄,形成永久性狭窄4)癌变少数胃溃疡可以发生癌变
二、药物治疗三联疗法1)抑制胃酸分泌
①H2受体拮抗剂
②PPI2)根除Hb3)保护胃黏膜第六章胃癌
一、病理1)侵袭与转移直接蔓延直接侵入邻近器官淋巴转移通过淋巴管转移到淋巴结,最常见,Virchow淋巴结血行播散以累及肝脏多见,其次肺、腹膜、肾上腺腹腔内种植癌细胞侵及浆膜层脱落入腹腔可种植于肠壁和盆腔,如种植于卵巢称Krukenberg瘤,也可在直肠周围形成结节状肿块第八章炎症性肠病炎症性肠病(IBD)是一类多种原因引起的、异常免疫介导的肠道慢性及复发性炎症,有终生复发倾向,溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)第一节溃疡性结肠炎
一、临床表现(最有特征性)反复腹泻、粘液脓血便、腹痛是UC的主要临床症状本病可发生在任何年龄,多见于20-40岁,男女发病率无明显差别1)消化系统表现▲
①腹泻和黏液脓血便触诊双侧语颤减弱叩诊肺部过清音,心浊音界缩小,肺下界和肝浊音界下降听诊两肺呼吸音减弱,呼气延长,部分患者可闻及湿性啰音和(或)干性啰音肺功能评估可使用GOLD分级慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEVl/FVC
0.70;再依据其FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级
3、▲慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级(必考)肺功能分级患者肺功能FEVi占预计值的百分比%GOLD1级轻度FEVi%pred80%GOLD2级中度50%FEVi%pred80%GOLD3级重度30%FEVi%pred50%GOLD4级极重度度FEVi%pred30%
4、并发症
1、慢性呼吸衰竭
2、自发性气胸
3、慢性肺源性心脏病最终发生右心功能不全
5、治疗1)稳定期治疗教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者,应脱离污染环境
①支气管舒张药是现有控制症状的主要措施(黏液脓血便是活动期重要表现)轻者2~4次/d,便血轻或无,或腹泻与便秘交替出现重者10次/d以上,脓血显见,可大量便血
②腹痛疼痛程度不一部位左下腹及下腹特点隐痛,阵痛,亦可涉及全腹有疼痛--便意--便后缓解持续性剧烈腹痛--中毒性巨结肠
③其他症状常有腹胀,食欲不振、恶心、呕吐等
④体征轻、中型者左下腹轻压痛,条状包块(重型和暴发型者明显压痛和肠型中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎)2)全身反应一般出现于中、重度患者
①发热活动期低热或中等发热急性爆发型或有合并症者高热,心率增快
②营养不良重症或病情持续活动出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现3)肠外表现(一般出现于中、重度患者)
①包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡(与UC本身病情变化有关)
②舐器关节炎、强直性脊柱炎、硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病(与UC本身病情变化无关)4)临床分型【简答】
①根据病程经过分型初发型一指无既往病史的首次发作慢性复发型--发作与缓解期交替慢性持续型--症状持续,间以症状加重的急性发作急性型(暴发型)■■急性起病,病情严重,全身毒血症状明显,可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症
②▲根据病情严重程度分型轻型腹泻4次/d以下,便血轻或无,无发热、脉快,贫血无或轻,血沉正常中型介于轻、重度之间,一般指腹泻4次/d以上,仅伴有轻微全身表现重型腹泻6次/d以上,有明显粘液血便,T
37.5℃,P90次/min,Hb100g/L,ESR30mm/h
③根据病变范围分型直肠炎、左半结肠炎(结肠脾曲以远)、全结肠炎(病变扩展至结肠脾曲以近或全结肠)
④根据病期可分为活动期、缓解期
二、并发症1)中毒性巨结肠多发生于暴发型或重症病人病情急剧恶化,毒血症明显,脱水、电解质紊乱,肠型,腹部压痛,肠鸣音消失,血白细胞显著上升X线腹部平片结肠扩张,结肠袋消失,易引起急性穿孔诱因低钾、钢灌肠、使用抗胆碱药或阿片类制剂2)直肠结肠癌变多见于广泛性结肠炎5)其他并发症肠大出血发生率约3%;肠穿孔、肠梗阻少见
三、实验室检查和其他检查X线钢剂灌肠检查【简答】主要X线征有
(1)粘膜粗乱和(或)颗粒样改变;(2多发性浅溃疡表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影,亦可有炎症性息肉而表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损;
(3)肠管缩短,结肠袋消失,肠壁变硬,可呈铅管状
四、治疗目的控制急性发作,黏膜愈合、维持缓解,减少复发,防治并发症1)控制炎症反应2)对症治疗3)患者教育4)手术治疗紧急手术指征并发大出血、肠穿孔及合并中毒性巨结肠经积极治疗无效且伴严重毒血症状者择期手术指证
①并发结肠癌变;
②内科治疗效果不理想而严重影响生活质量,或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良发应太大不能耐受者第二节克罗恩病
一、并发症肠梗阻最常见,其次是腹腔内脓肿,偶可并发急性穿孔或大量便血直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变第十五章肝硬化
一、肝硬化【名解】肝硬化是由一种或多种原因引起的,以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病
二、病因
①病毒性肝炎;
②酒精;
③胆汁淤积;
④循环障碍;
⑤药物或化学毒物;
⑥免疫疾病;
⑦寄生虫感染;
⑧遗传和代谢性疾病;
⑨营养障碍;⑩原因不明
三、临床表现
(二)失代偿期(主要是肝功能减退和门静脉高压两类临床表现)
1.肝功能减退
①消化吸收不良;
②营养不良;
③黄疸;
④出血和贫血;
⑤内分泌失调(性激素代谢、肾上腺皮质功能、抗利尿激素、甲状腺激素)
⑥不规则低热;
⑦低白蛋白血症
2.▲门静脉高压多属于肝内型,门静脉高压常导致食管胃底静脉曲张出血,赋税,脾大,脾功能亢进,肝肾综合征,肝肺综合征等,被认为是继病因之后的推动肝功能减退的重要病理生理环节,是肝硬化的主要死因之一1)腹水是肝功能减退和门静脉高压共同结果,肝硬化失代偿期最突出临床表现肝硬化腹水形成机制钠、水的过量潴留
①门脉高压;
②低白蛋白血症;
③淋巴液生成增多;
④继发性醛固酮增多;
⑤抗利尿激素增多;
⑥有效循环血容量不足2)▲门-腔侧支循环开放PVP10mmHg食管静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张3)脾功能亢进及脾大脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征
三、并发症(选择)1)上消化道出血最常见
①食管胃底静脉曲张破裂出血
②消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎
③门静脉高压性胃病第十七章肝性脑病治疗
(三)减少肠内氮源性毒物的生成与吸收【多选】
①清洁肠道
②乳果糖或乳梨醇
③口服抗生素
④益生菌制剂第十八章胰腺炎
一、临床表现
(四)胰腺局部并发症1)胰瘦假性囊肿3〜4周胸腹水内瘦2)胰腺脓肿:2〜3周胰腺内、胰周积液或胰腺假性囊肿感染,发展为囊肿3)左侧门脉高压
二、治疗急性胰腺炎治疗的两大任务
①寻找并去除病因
②控制炎症第二十章消化道出血
一、消化道出血指从食管到肛门之间的消化道出血,是消化道系统常见的病症轻者可无症状,临床表现多为呕血、黑粪或血便等,伴有贫血及血容量减少,甚至休克,严重危机生命
二、诊断
(二)出血程度的评估和周围循环状态的判断成人每日消化道出血>5ml,粪便潜血试验即出现阳性;每日出血量超过50ml可出现黑粪;胃内积血量>250ml可引起呕血一次出血量<400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,多不引起全身症状出血量>400ml,可出现头昏、心悸、乏力等症状短时间内出血量>1000ml,可出现休克表现当患者消化道出血未及时排除,可通过观察其循环状态判断出血程度体位性低血压常提示早期循环容量不足,即由平卧位改为坐位时,血压下降幅度>15〜20mmHg、心率增快>10次/分当如收缩压<90mmHg、心率>120次/分,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清,则表明有严重大出血导致的休克
(三)判断出血是否停止由于肠道内积血需经数日(约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标下列情况应考虑有消化道活动出血
(1)反复呕血或黑粪(血便)次数增多、粪质稀薄,肠鸣音活跃;
(2)周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善,或虽暂时好转而又继续恶化;3血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;4补液与尿量足够的情况下,血尿素持续或再次增高第五篇泌尿系统疾病第一章总论
一、肾脏的生理功能
①排泄代谢产物
②调节水、电解质和酸碱平衡
③维持机体内环境稳定
二、肾脏疾病的检查2肾小球性蛋白尿如病变较轻,尿中出现以白蛋白为主的中小分子量蛋白质,称为选择性蛋白尿;当病变加重,尿中除排泄腹中小分子量蛋白质外,还排泄大分子量蛋白质,如IgG等,称为非选择性蛋白尿
三、肾脏疾病常见综合征二肾炎综合症分型
①急性肾炎综合征
②急进性肾炎综合征
③慢性肾炎综合征四急性肾衰竭综合征记数据
①各种原因引起的血肌酊在48小时内绝对值升高N
26.4|jmol/L或较基础值升高250%或尿量<
0.5ml/kg h,持续超过6小时,称为急性肾损伤
②急性肾衰竭是AKI的严重阶段,临床主要表现为少尿、无尿、含氮代谢产物在血中潴留、水电解质及酸碱平衡紊乱
(五)慢性肾衰竭综合征慢性肾脏病(CKD溟指肾脏损伤或肾小球滤过率<60ml/(min-L73m八2),时间>3个月慢性肾衰竭是慢性肾脏病的严重阶段临床主要表现为消化系统症状、心血管并发症及贫血、肾性骨病等第三章肾小球肾炎第一节急性肾小球肾炎
二、诊断和鉴别诊断
(一)以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病
1、其他病原体感染后的急性肾炎病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻,常不伴血清补体降低,少有水肿和高血压,肾功能一般正常,临床过程自限
2、细末毛细血管性肾小球肾炎又称为膜增生型肾小球肾炎(MPGN)病变持续无自愈倾向
3、系膜增生性肾小球肾炎患者C3一般正常,病情无自愈倾向IgA肾病患者疾病潜伏期短,可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿,血尿可反复发作,部分患者血清IgA升高
(二)急进性肾小球肾炎重症急性肾炎呈急性肾衰竭与该疾病鉴别困难时,应及时作肾活检以明确诊断
三、治疗本病治疗以休息及对症治疗为主本病为自限性疾病,不宜使用糖皮质激素及细胞毒药物治疗
四、预后血清C3在8周内恢复正常第三节慢性肾小球肾炎
一、治疗
(一)积极治疗控制高血压和减少尿蛋白ACEI或ARB除具有降低血压作用外,还有减少蛋白尿和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用
(二)限制食物中蛋白质及磷的入量应该采用优质低蛋白饮食(<
0.6g/(kg d)第四章肾病综合征
一、原发性肾病综合征的病理类型及其临床特征引起原发性肾病综合征的肾小球疾病主要病理类型有微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、系膜增生性肾小球肾炎及系膜毛细血管性肾小球肾炎【填空题】
(一)微小病变型肾药
1.肾上腺素受体激动剂主要有沙丁胺醇气雾剂,每次100~200mgQ~2喷),定量吸入,疗效持续4~5小时,每24小时不超过8~12喷特布他林气雾剂亦有同样作用,可缓解症状,尚有沙美特罗、福莫特罗等长效肾上腺素受体激动剂,每日仅需吸人2次
2.抗胆碱能药起效较沙丁胺醇慢,持续6~8小时
3.茶碱类茶碱缓释或控释片,
0.2g,每12小时1次;氨茶碱
0.1g,每日3次
②祛痰药对痰不易咳出者可应用常用药物有盐酸氨漠索30mg,每日3次,N一乙酰半胱氨酸
0.6g,每日2次,或竣甲司坦
0.5g,每日3次稀化黏素
0.3g,每日3次
③糖皮质激素:目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德2)急性加重期治疗
①支气管舒张药药物同稳定期
②▲低流量吸氧鼻导管给氧时,吸人的氧浓度与给氧流量有关,估算公式为吸入氧浓度(%)=21+
4、氧流量(L/min)一般吸入氧浓度为28%~30%应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留(选择)
③抗生素、糖皮质激素、祛痰剂
6、预防1)戒烟是预防慢阻肺最重要的措施2)控制职业和环境污染、光镜下肾小球基本正常,近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理检查阴性特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合90%病例对糖皮质激素治疗敏感
(五)系膜毛细血管性肾小球肾炎免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积几乎所有患者均伴有血尿,数无症状性血尿和蛋白尿
二、并发症
(一)感染与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道及皮肤等感染是肾病综合征的常见并发症,由于应用糖皮质激素,其感染的临床征象常不明显,尽管目前已有多种抗生素可供选择,但若治疗不及时或不彻底,感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一,甚至造成死亡,应予以高度重视
(二)血栓、栓塞并发症因某些蛋白质从尿中丢失,肝代偿性合成蛋白尿增加,引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡
(三)急性肾损伤肾病综合征患者可因有效血容量不足而致肾血流下降,诱发肾前性氮质血症
(四)蛋白质及脂肪代谢紊乱
三、治疗
(三)抑制免疫与炎症反应2细胞毒药物环磷猷胺:是国内外最常用的细胞毒药物主要副作用为骨髓抑制及中毒性肝损害,并可出现性腺抑制(尤其是男性)、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎第八章尿路感染
一、病因和发病机制
(一)病原微生物革兰阳性杆菌为尿路感染最常见致病菌,其中以大肠埃希菌最为常见第十三章慢性肾衰竭慢性肾衰竭(CRF)为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局它是以代谢产物潴留,水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征第六篇血液系统疾病第一章总论血液病学是以血液和造血组织为主要研究对象第二章贫血概述
一、贫血是指人体外周血红细胞容量减少,低于正常范围下限,不能运输足够的氧至组织而产生的综合征成年男性Hb120g/L,成年女性(非妊娠)Hb110g/L,孕妇Hb100g/L就有贫血
二、低于下述水平诊断贫血6个月到<6岁儿童110g/L,6-14岁儿童120g/L,成年男性130g/L,成年女性120g/L,孕妇110g/L
三、分类
①按贫血进展速度分急、慢性贫血;
②按红细胞心态分大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血;
③按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极重度贫血;
④按骨髓红系增生情况分增生不良性贫血(如再生障碍性贫血)和增生性贫血(除再生障碍性贫血以外的贫血)等类型MCV MCHC常见疾病fl%大细胞性贫血巨幼细胞性贫血10032—35正常细胞性贫血80—132—35再障、溶贫、急性失血性贫血00小细胞性低色素缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫8032性贫血血、地贫
(一)红细胞生成减少贫血红细胞生成主要取决于三大因素造血细胞、造血调血、造血原料
四、临床表现贫血的临床表现与贫血的病因有关
(一)皮肤黏膜苍白是贫血时皮肤、黏膜的主要表现
(五)消化系统消化功能基地,消化不良
五、诊断
1、血常规检查血常规检查可以确定有无贫血,贫血是否伴有白细胞或血小板数量的变化红细胞参数(MCV、MCH、MCHC)反映红细胞大小及血红蛋白改变
六、治疗
(二)对因治疗实乃针对贫血发病机制的治疗如缺铁性贫血补铁及治疗导致缺铁的原发病;巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素Biz溶血性贫血采用糖皮质激素或脾切除术;遗传性球形细胞增多症脾切除有肯定疗效;造血干细胞质异常性贫血采用干细胞移植;AA采用抗淋巴(胸腺)细胞球蛋白、环抱素及造血正调控因子(如雄激素、G-CSFJGM-CSF或EPO等);ACD及肾性贫血采用EPO;肿瘤性贫血采用化疗或放疗;免疫相关性贫血采用免疫抑制剂;各类继发性贫血治疗原发病等第三章缺铁性贫血
一、定义当机体对铁的需求与供给失衡,导致体内贮存铁耗尽(iron depletionJD),继之红细胞内铁缺乏,最终引起缺铁性贫血
二、流行病学
(一)铁代谢人体内铁分两部分
一、功能状态铁,包括血红蛋白铁(占体内铁的67%)、肌红蛋白铁(占体内铁15%)、转铁蛋白铁(3〜4mg)、乳铁蛋白、酶和辅因子结合的铁;
二、贮存铁(男性lOOOmg,女性300〜400mg),包括铁蛋白和含铁血黄素铁总量在正常成年男性约50〜55mg/KG,女性35〜40mg/KG正常人每天造血约需20〜25mg铁,主要来自衰老破坏的红细胞铁吸收部位主要在十二指肠及空肠上段吸收入血的的二价铁经铜蓝蛋白氧化成三价铁
三、病因和发病机制
(一)病因
1.需铁量增加而铁摄入不足多见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女
2.铁吸收障碍常见于胃大部切除术后,胃酸分泌不足且食物快速进人空肠,绕过铁的主要吸收部位(十二指肠),使铁吸收减少此外,多种原因造成的胃肠道功能紊乱,如长期不明原因腹泻、慢性肠炎、Crohn病等均可因铁吸收障碍而发生IDA
3.铁丢失过多
(二)发病机制:血清可溶性转铁蛋白受体(sTfR)
四、临床表现
(二)贫血表现
(三)组织缺铁表现异食癖,口腔炎,重者指(趾)甲变平,甚至凹下呈勺状(匙状甲)
五、实验室检查
(一)血象网织红细胞计数多正常或轻度增高白细胞和血小板计数可正常或减低,也有部分患者血小板计数升高
(二)骨髓象增生活跃或明显活跃,以红系增生为主〃核老浆幼
(三)铁代谢血清铁低于
8.95lmol/L,总铁结合力升高
64.44pmol/L;转铁蛋白饱和度降低,小于k15%,sTfR浓度超过8mg/L,血清铁蛋白低于12|jmol/Le
六、治疗
(二)补铁治疗进食谷类、乳类和茶等会抑制铁剂的吸收,鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收若口服铁剂不能耐受或胃肠道正常解剖部位发生改变而影响铁的吸收,可用铁剂肌肉注射右旋糖配铁是最常用的注射铁剂,首次给药须用
0.5ml作为试验剂量,1小时后无过敏反应可给足量治疗,注射用铁的总需量按公式计算(需达到的血红蛋白浓度一患者的血红蛋白浓度)x
0.33x患者体重(kg)第五章再生障碍性贫血
一、再生障碍性贫血(aplasticanemia,AA)简称再障,是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征,免疫抑制治疗有效
二、病因和发病机制
②化学因素,特别是氯霉素类抗生素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等
三、临床表现一重型再生障碍性贫血SAA起病急,进展快,病情重;少数可由非重型进展而来
四、实验室检查
1、血象SAA呈重度全血细胞减少;重度正细胞正色素性贫血,网织红细胞百分数多在0,005以下,且绝对值<15x10人9/L,中性粒细胞<
0.5xl0A9/Lz淋巴细胞比例明显增加;血小板计数<20x10八9/LNASS也呈全血细胞减少,但达不到SAA的程度
2、骨髓象SAA多部位骨髓增生重度减低,粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常,淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高,骨髓小粒皆空虚NSAA多部位骨髓增生减低,可见较多脂肪滴,粒、红系及巨核细胞减少,淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高,多数骨髓小粒空虚骨髓活检显示造血组织均匀减少
(三)发病机制检查(第三点没有划线)CD4+细胞:CD8+细胞比值减低,Thl:Th2型细胞比值增高,CD8+T抑制细胞和ybTCR+T细胞比例增高,血清IL-
2、IFN,、TNF水平增高;骨髓细胞染色体核型正常,骨髓铁染色贮铁增多,中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性;溶血检查均阴性
五、诊断与鉴别诊断(简答)
1.AA诊断标准
①全血细胞减少,网织红细胞百分数<
0.01,淋巴细胞比例增高;
②一般无肝、脾大;、
③骨髓多部位增生减低(<正常50%)或重度减低(〈正常25%),造血细胞减少,非造血细胞比例增高,骨髓小粒空虚(有条件者作骨髓活检可见造血组织均匀减少);
④除外引起全血细胞减少的其他疾病,如PNH,Fanconi贫血、Evans综合征、免疫相关性全血细胞减少等第九章白血病第二节急性白血病
一、临床表现
(二)白血病细胞增殖浸润的表现▲
1.淋巴结和肝脾肿大淋巴结肿大以ALL较多见
2.骨骼和关节常有胸骨下段局部压痛可出现关节、骨骼疼痛,尤以儿童多见
3.眼部以眼眶部位最常见,可引起眼球突出、复视或失明
4.口腔和皮肤可使牙酿增生、肿胀;皮肤可出现蓝灰色斑丘疹,局部皮肤隆起、变硬,呈紫蓝色结节
5.中枢神经系统是白血病最常见的髓外浸润部位多数化疗药物难以通过血脑屏障,不能有效杀灭隐藏在中枢神经系统的白血病细胞,因而引起中枢神经系统白血病CNSL轻者表现为头痛、头晕,重者有呕吐、颈项强直,甚至抽搐、昏迷CNSL可发生在疾病各个时期,尤其是治疗后缓解期,以ALL最常见,儿童尤甚
6.辜丸多为一侧皋丸无痛曲中大,另一侧虽无肿大,但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润此外,白血病可浸润其他组织器官肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累
二、治疗抗白血病治疗的第一阶段是诱导缓解治疗,
1.ALL治疗⑴诱导缓解治疗:长春新碱VCR和泼尼松P组成的VP方案是ALL的基础用药2缓解后治疗:缓解后的治疗一般分强化巩固和维持治疗两个阶段强化巩固治疗主要有化疗和HSCT两种方式,目前化疗多数采用间歇重复原诱导方案,定期给予其他强化方案的治疗第十章淋巴瘤
一、临床表现【多选】
1、淋巴结肿大
2、淋巴结外器官受累
3、全身症状
4、其他第十七章弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血DIC是在许多疾病基础上,以微血管体系损失为病理基础,凝血及纤溶系统被激活,导致全身微血管血栓形成,凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征第七篇内分泌系统和营养代谢性疾病第九章甲状腺功能亢进症
1、甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征
2、甲状腺功能亢进症简称甲亢,是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症3)积极防治婴幼J闲儿童期的呼吸系统感染4)加强人体锻炼,增强体质,提高机体免疫力,可帮助改善机体一般状况第四章支气管哮喘
1、通气功能检测其中FEVl/FVC%70%,或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的重要指标
2、非急性发作期亦称慢性持续期,指患者虽然没有哮喘急性发作,但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状,可伴有肺通气功能下降
3、非急性发作期哮喘控制水平的分级A.目前临床控制评估(最好四周以上)控制部分控制临床特征未控(满足以下(出现以下任何J1项制所有条件)临床特征)白天症状无(或42次/周)2次/周出现23项哮口活动受限无有而部夜间症状/憋醒无有分控制的表现需要使用缓解药或急无(或W2/周)2次/周救治疗肺功能(PEF或FEV正常〈正常预计值或个人最佳其病因包括弥漫性毒性甲状腺肿、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等非甲状腺功能亢进类型包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素
3、抗甲状腺药物
(1)分类及代表药物1)硫眠类:甲基硫氧口密陡、丙基硫氧口密陡2)咪嘤类他巴嗖、甲亢平
(2)适应症1)病情轻、甲状腺轻中度肿大2)年龄在20岁以下,孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者3)术前准备,或手术后复发不宜用1131治疗4)作为放射性1131治疗前后的辅助治疗
(3)药物副作用1)粒细胞缺乏症发生白细胞减少(<
4.0x10八9/L),但中性粒细胞〉
1.5xlOA9/L时,通常不需要停药,减少ATD剂量2)皮疹3)中毒性肝病4)血管炎
4、甲状腺危象的治疗
①对诱因治疗
②ATD PTU500-lOOOmg首次口服或者经胃管注人以后每次250mg,每4小时口服作用机制是抑制甲状腺激素合成和抑制外周组织T4向T3转换
③碘剂复方碘溶液(SSPI)每次5滴(
0.25ml或者250mg)每6小时一次服用PTU1小时后开始服用,、一般使用3-7天
④B受体拮抗剂:普蔡洛尔60-80mg/d,每4小时一次
⑤皮质激素:氢化可的松300mg首次静滴,以后每次100mg,每8小时一次
⑥上述常规治疗效果不满意可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度
⑦降温:高热者予物理降温,避免用乙酰水杨酸类药物
⑧其他支持治疗第二十一章糖尿病第一节糖尿病
1、并发症1)急性严重代谢紊乱:糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态2)感染性疾病皮肤化脓性感染、皮肤真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、糖尿病合并肺结核、尿路感染3)慢性并发症A.大血管病变动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉B.微血管病变微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要C.神经系统并发症
①中枢神经系统并发症(神志改变等);
②周围神经病变最常见(肌萎缩、肢端感觉异常等);
③自主神经病变
2、糖尿病的诊断标准(必考)诊断标准静脉血浆葡匐糖水平(mmol/L)
(1)糖尿病症状+随机血糖
11.1或
(2)空腹血糖(FPG)
7.0或0GTT2小时血糖11,
13、高血糖的药物治疗口服降糖药
①磺酰版类(SUs):其促胰岛素分泌作用不依赖血糖浓度建议从小剂量开始,早餐前半小时一次服用,根据血糖逐渐增加剂量,剂量大时改为早晚餐前两次服用,直到血糖达到良好控制应强调不宜同时使用两种SUs,也不宜与其他胰岛素促分泌剂如楂列鹿类合用
②格列奈类
③双服类目前应用最广的是二甲双服二甲双胭作为T2DM患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药
④睡嗖烷二酮类(TZDs,格列酮)现有或既往有膀胱癌病史的患者或不明原因肉眼血尿的患者禁用
⑤5糖苗酶抑制剂;延缓肠道对淀粉和果糖的吸收,降低餐后血糖
4、空腹高血糖的原因
①夜间胰岛素应用不足
②黎明现象夜间血糖控制良好,也无低血糖发生,仅于黎明短时间内出现高血糖,可能由于清晨皮质醇、生长激素等分泌增多所致
③Somogyi现象即在夜间曾有低血糖,在睡眠中未被察觉,但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加,继而发生低血糖后的反应性高血糖第八篇风湿性疾病第三章类风湿关节炎
1、临床表现(选择)
(一)关节
①晨僵最常见,持续1小时以上,病情活动指标之一;
②关节痛和压痛最早出现,对称、持续、时轻时重;
③关节肿呈对称,梭形肿胀;
④关节畸形;
⑤关节功能障碍、
(二)关节外表现
①类风湿结节
②类风湿血管炎
③肺、心、神经系统、干燥综合征
2、ACR1987年修订的RA分类标准1)关节内或周围晨僵持续至少1小时;2)至少同时有3个关节区软组织肿或积液3)腕、掌指、近端指间关节区中,至少1个关节区肿4)对称性关节炎;5)有类风湿结节;6)血清RF阳性(所用方法正常人群中不超过5%阳性)7)X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)第四章系统性红斑狼疮
1、临床表现
(1)全身表现以发热为主,常见为低、中热尚有疲倦、乏力、体重下降(2吱肤与黏膜的表现以鼻梁和双颜颊部呈蝶形分布的红斑最具代表性口腔和鼻粘膜的痛性溃疡较常见
(3)浆膜炎多发性浆膜炎,包括双侧中小量积液、中小量心包积液
(4)肌肉关节的表现最常见的症状之一,出现在指腕膝关节多见5肾脏表现主要表现为蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压6心血管常出现心包炎7肺部表现胸腔积液8神经系统神经精神狼疮9消化系统食欲减退、腹痛、呕吐等10血液系统血红蛋白、白细胞、血小板减少11抗磷脂抗体综合症12干燥综合征13眼部表现出血、视网膜渗出等等
2、美国风湿病学会ACR1997年推荐的SLE分类标准1颊部红斑固定红斑,扁平或高起,在俩颜突出部位;2盘状红斑片状高起于皮肤的红斑,粘附偶遇角质脱屑和毛囊栓;陈旧病变可发生萎缩型瘢痕;3光过敏对日光有明显的反应,引起皮疹,从病史中得知或医生观察到;4口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡,一般为无痛性;5关节炎非侵蚀性关节炎,累及2个或更多的外周关节,有压痛,肿胀或积液;6浆膜炎胸膜炎或心包炎;7肾脏病变尿蛋白>
0.5g/24h或+++,或管型红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型;8癫痫发作或精神病,除外药物或已知的代谢紊乱;9血液学疾病溶血性贫血,或白细胞减少,或淋巴细胞减少,或血小板减少;io免疫学异常抗dsDNA抗体阳性,或抗Sm抗体阳性,或抗磷脂抗体阳性包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性;11抗核抗体在任何时候和未用药物诱发〃药物性狼疮的情况下,抗核抗体滴度异常
3、药物治疗最常见的免疫抑制剂为环磷酰胺CTX第九篇理化因素所致疾病第二章中毒治疗原则立即终止毒物接触;紧急复苏和对症支持治疗;清除体内未吸收的毒物;应用解毒药;预防并发症1)值的80%第五章支气管犷张
1、临床表现慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血
2、诊断病史慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血及肺部感染等病史体征肺部有固定而持久的局限性湿啰音
3、鉴别诊断慢性支气管炎多发生在中年以上患者,在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显,多咳白色粘液痰,感染急性发作时可出现脓性痰,但无反复咯血史听诊双肺可闻及散在干、湿啰音
4、治疗:(-)治疗基础疾病
(二)控制感染
(三)改善气流受限
(四)清除气道分泌物
(五)咯血第六章肺部感染性疾病第一节肺炎概述
一、病因、发病机制和病理病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎空气吸入;血行播散;邻近感染部位蔓延;上呼吸道定植菌的误吸
二、按患病环境分类
(一)社区获得性分类上(名解)是指在医院夕M崔患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎临床诊断依据
①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;
②发热;
③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音;
④WBC10xl09/L或4X109/L,伴或不伴中性粒细胞核左移;
⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液以上1-4项中任]可1项加第5项,除外非感染性疾病可作出诊断CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒和副流感病毒)等
(二)医院获得性肺炎▲(名解)是指患者人院时不存在,也不处于潜伏期,而于人院48小时后在医院(包括老年护理院、康复院等)内发生的肺炎还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关曲市炎
(1)临床诊断依据X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎
①发热超过38-C;
②血白细胞增多或减少;
③脓性气道分泌物2临床表现:常见症状为咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰或血痰,伴或不伴胸痛病变范围大者可有呼吸困难,呼吸窘迫大多数患者有发热重症者可有呼吸频率增快,鼻翼扇动,发组肺实变时有典型的体征,如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等,也可闻及湿性哆音并发胸腔积液者,患侧胸部叩诊浊音,语颤减弱,呼吸音减弱
三、鉴别诊断1肺结核多有全身中毒症状,如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸,女性患者可有月经失调或闭经等X线胸片见病变躲在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散痰中可找到结核分枝杆菌一般抗菌治疗无效2肺癌多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝,血白细胞计数不高
四、重症肺炎标准如下▲:主要标准:
①需要有创机械通气;
②感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准:
①呼吸频率之30次/分;
②氧合指数Pa02/Fi02w250;
③多肺叶浸润;
④意识障碍/定向障碍;
⑤氮质血症(BUN27mmol/L);
⑥白细胞减少(WBC
4.0xl09/L);
⑦血小板减少(血小板lO.OxlOVL);
⑧低体温(T3C);
⑨低血压,需要强力的液体复苏符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎考虑收人ICU治疗
五、【治疗】★(常用抗生素)1)抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节,包括经验性治疗和抗病原体治疗2)青壮年和无基础疾病的CAP患者,常用青霉素类、第一代头抱菌素等由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高,故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内醋类药物治疗对耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟瞳诺酮类药物(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟星)3)老年人、有基础疾病或住院的CAP,常用呼吸氟嗡若酮类药物,第
二、三代头胞菌素,3内酰胺类/%内酰胺酶抑制剂或厄他培南,可联合大环内酯类药物HAP常用第
二、三代头泡菌素,如内酰胺酶抑制剂、氟瞳诺酮类或碳青霉烯类药物
六、肺炎临床稳定可停用抗生素,其标准为(▲必考):
①体温
437.8吧。