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急性冠状动脉综合症后缺血性中风的危险因素2023缺血性卒中是一种严重且并不罕见的急性冠状动脉综合症(ACS,包括心肌梗死和不稳定型心绞痛)后并发症,导致神经损伤和残疾,降低生活质量,最严重的是增加死亡ACS后第一个月的发病率特别高,并且事件进一步长期累积J0年后累积发病率几乎达到10%[1]由于存在潜在的干预措施,准确预测这个高风险o患者组中缺血性卒中的风险可能导致治疗结果的改善除了心房颤动(AF)或心房扑动(AFL)与心源性栓塞性卒中的风险显著增加有关,并且需要抗凝治疗外,目前还没有确定的风险评分或风险识别指标可以明确识别ACS后缺血性卒中高风险患者急性心肌梗死后缺血性卒中的常见危险因素包括高龄,既往卒中或心肌梗死,糖尿病,肾功能不全和房颤[2-7]女性,高血压和血脂异常是一些较有争议的因素[2-46,8]上述许多一般危险因素被纳入CHA2DS2-VASC评分,即使在没有AF/AFL的情况下也可用于评估血栓栓塞风险[9-11]特别是前壁心肌梗死定位被认为导致左心室功能不全,心力衰竭或两者,从而增加缺血性中风的风险血栓形成[2-3,8,12]与此相关,明显的失代偿性心力衰竭状态(KillipIII级)已被证明可显著增加院内缺血性卒中风险[4]心肌梗死后1~2周左心室血栓形成和心源性栓塞性卒中尤为常见,且危险性至少在3个月内持续增加在广泛采用双重抗血小板治疗之前,华法林联合阿司匹林治疗已被证明可以降低心肌梗死后左心室血栓形成和心源性栓塞性中风的风险然而,出血风险的升高是华法林全身抗凝或新型(直接)口服抗凝剂在近期心肌梗塞患者中的明显负面影响,除非风险分层得到改善,否则可能超过任何可能的优势[12,14,16-20]急性心肌梗死后缺血性卒中的可能保护因素包括早期血运重建、冠状动脉再成形术(PCI)和他汀类药物的使用使用血管紧张素I转化酶抑制剂(ACEU血管紧张素受体阻滞剂(ARB)和0受体阻滞剂治疗高血压与降低急性心肌梗死后卒中的风险有关[6,12]ACS后缺血性卒中的预测因素应更详细地描述在缺血性卒中发病率高的急性期之后,缺血性卒中的危险因素特征与事件累积稳定的长期随访相比,有可能发生显著变化准确的信息可能的危险因素可以帮助设计和针对新的治疗方法,以预防缺血性卒中在这个高风险患者群体新近发表的一项研究为ACS后及其后发生缺血性卒中的特定危险因素提供准确的数据该研究的优势在于,所有表型和终点信息都基于前所未有的高保真数据,在12年(2007~2018)期间连续接受冠状动脉造影的ACS患者群体中没有失访该研究入选了接受ACS治疗的8049例连续患者的数据进行了回顾性登记研究通过深入审查芬兰统计局保存的书面医院记录和死因登记数据,确定了潜在的风险因素使用Logit模型和分布风险分析个体风险因素、早发性缺血性卒中(ACS后0~30天,n二82)和迟发性缺血性卒中(ACS后31天14年,n=419)之间的关系〜在多变量分析中,早期和晚期发病缺血性卒中的最主要危险因素是既往中风、心房颤动或扑动,以及Killip分级所描述的心力衰竭状况左室射血分数(LVEF)和冠状动脉疾病严重程度是早发性缺血性卒中的重要危险因素,年龄和外周动脉阻塞性疾病是晚发性缺血性卒中的重要危险因素与CHA2DS2-VASC评分为1分者相比,CHA2DS2-VASC评分为3分患者早发性缺血性卒中风险显著增加(优势比=
6.63),CHA2DS2-VASC评分为6分患者晚发性缺血性卒中的风险显著增加(优势比=
6.03)[13]这项当代回顾性研究提出了ACS后缺血性卒中最常见的危险因素也可预测总体高心血管风险研究结果是基于一系列前所未有的连续患者在有限的地理区域,其中没有其他心脏护理的ACS患者研究结果强调AF/AFL的重要性,高CHA2DS2-VASC评分和Killip分级在缺血性卒中风险评估非常重要研究结果与以往的文献相一致,加深了对缺血性卒中风险预防中不同相关因素的理解没有先前的研究显示,CHA2DS2-VASc评分在有无AF/AFL对ACS后缺血性卒中风险的作用此外,值得注意的是,以前的研究往往只关注心肌梗死,而忽略了不稳定型心绞痛,这破坏了对ACS人群中缺血性卒中危险因素的广泛理解[2-6]Witt等根据1978年至2004年发表的研究进行的回顾性荟萃分析显示心肌梗死后最重要的危险因素是高龄,糖尿病,高血压,既往卒中或心肌梗死,前壁心肌梗死,心房颤动,心力衰竭和非白人种族虽然这些结果是基于一些过时的研究,重点是在医院中风和不稳定的心绞痛,与该研究结果非常相似的唯一显著的不同是,Witt等发现Killip分级对缺血性卒中风险没有影响,尽管心力衰竭是中风的一个强有力的指标此外,该研究是在芬兰进行的,大多数患者是白人,因此对于种族和民族对中风风险的影响没有立场关于ACS后迟发性(30天后)卒中风险增加的其他主要发现包括既往卒中、外周动脉阻塞性疾病、肾衰竭史和冠状动脉疾病严重程度,这与最近的文献相一致[2,4,6,14]另一方面,女性以前常常与卒中风险较高有关,但该研究结果表明,早发性缺血性卒中的性别之间没有差异,而迟发性缺血性卒中风险则相反,尽管在多变量分析中并不明显Sampson等[8]对14703例患者进行的前瞻性试验也发现女性不是早期(<45天)或迟发性(>45天)中风的危险因素在早期的文献中,尽管AF/AFL,高CHA2DS2-VASC评分已被证明会增力口卒中的风险,并且在ACS后早期和晚期缺血性卒中中也显示出相似和强烈的影响[9-11]值得注意的是,评分低(1〜3)的患者早发缺血性卒中的风险较小(发生率为
0.4%,相反,CHA2DS2-VASC评分26分的患者发生缺血性卒中的增加6倍当与CHA2DS2-VASC评分为1分者比较人1^2口52々人5€评分为26分的患者发生迟发性缺血性卒中的风险也有类似的幅度差异这些结果可以被认为是显著的,尤其是结合血清肌酊水平,可能是有价值的缺血性卒中风险评估的ACS患者的未来Szummer等[4]进行的一项前瞻性VALIANT研究显示,与Killip I级患者相比,心肌梗死后Killip III级患者的院内卒中风险高出
1.5倍,而KillipII级患者的风险与无心力衰竭患者相似同样,上述研究发现Killip III级对早发缺血性卒中(风险>2倍)有影响当考虑长期缺血性卒中风险时,Killip II或III级患者的缺血性卒中风险也显著较高,但幅度减弱SDH=
1.26反过来,在多变量分析中,OKillip IV级与早发或晚发缺血性卒中的风险无关这可能是由于Killip IV级心衰患者的高死亡率和由此产生的生存偏差在Hachet等[2]的回顾性研究中,低LVEF与院内卒中风险增加有关[2],而Podolecki等⑹的一项类似研究发现低LVEF35%不是长期卒中的危险因素研究结果提示低LVEF增加缺血性卒中风险的作用,特别是在短期内,因为较高的LVEF是早发缺血性卒中中最强的保护因素因此,可以得出结论,低LVEF是缺血性卒中风险的危险因素,特别是在ACS后的第一个月关于LVEF的作用和这种卒中的原因仍然需要更全面的研究,特别是因为在上述的研究中,早发性心源性栓塞性卒中的数量太低,无法进行分析此外,在以前发表的研究中,基于相同数据的多个时间点已经充分证实了无AF/AFL的心脏栓塞导致的缺血性卒中比例与早发性缺血性卒中中AF/AFL的心脏栓塞相比显着更高,而迟发性缺血性卒中中AF/AFL的心脏栓塞相反[1]与PQ相比冠状动脉搭桥手术CABG治疗ACS先前与缺血性卒中风险增加有关,有类似的发现[15-16]然而,当AF/AFL状态和冠状动脉疾病程度也影响治疗方式选择本身的因素被纳入风险分析时,这种关联并没有持续同样,Head等[17]在他们的研究中证明了当多支血管病变患者接受CABG而不是PCI治疗时,长期预后明显更好因此根据ACS的治疗方式缺血性卒中的风险是多因素的,PCI而不是CABG治疗并不总是导致更好的结果,并且根据患者的不同,甚至不一定更好在上述的研究中,一个明显的局限性是缺乏具体的信息,特别是在卒中事件发生时的抗凝药物治疗这部分是由于许多患者在到达医院之前死于中风,或者信息不可靠或不明确,尽管在事件发生时可以从专业医疗保健获得所有书面医疗记录(患者无法准确描述治疗或治疗神经科医生描述不佳的药物)由于这个原因,很难得出结论,这些药物的效率在缺血性卒中预防然而,作者可以估计超过三分之二患有缺血性卒中的患者在事件发生时没有进行抗凝治疗,因此如果事先正确识别,也许可以从更积极的抗凝治疗中获益毫无疑问,在这方面仍然需要进一步的研究另一个缺点是,尽管表面数据是由前瞻性更新的KARDIO登记处的治疗医师收集的,但大部分数据是回顾性收集的,研究的结果是基于MADDEC数据库的事后分析由于这个原因,尽管观察很有力,研究的结果可以从独立的复制中受益此外,作者还仅包括接受ACS侵入性评估(即冠状动脉造影片勺患者,因此排除了保守诊断和治疗ACS患者然而,在研究中心,只有
8.4%的患者由于一般状况和功能状态不佳而被排除在侵入性评估之外,并且具有非常高的总体死亡率,这降低了可能的二级预防措施在任何情况下的临床影响
[18]需要考虑的另一个因素是严重危险因素与死亡之间的因果关系o例如,在分析中,几乎总是由收缩性心力衰竭引起的心源性休克(KillipIV级)等风险因素与缺血性卒中的风险相关性较小这可能是由两种现象造成的与心源性休克相关的总体高死亡率,使得更少的病人活着遭受缺血性卒中的折磨,以及强烈的选择偏见,只留下最适合康复和生存的病人总之,发生心肌梗死或不稳定心绞痛的患者,一旦发生房颤、CHA2DS2VASC评分大于6分和心功能分级Killip II-III级是发生缺血性脑卒中危险信号对于这样的患者除了使用抗血小板,如阿司匹林和氯叱格雷以外,应考虑联合使用抗凝药物,如利伐沙班预防治疗。