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文本内容:
张家港鹿苑医院护理计划单姓名刘美春科别外科病区三床号K26住院号2018004590日期护理诊断护理目标、措施评价签名K26床,刘美春,女性,78岁,张家港锦丰人,务农,因复发性右上腹部疼痛三年再发三天,于2018-11-1808:00入院,神志清,皮肤巩膜无黄染入院生命体征T
37.4℃P76次/分R18次/分BP:140/85mmHgo查B超示胆囊结石、胆囊炎,胆总管扩张肝功能总胆红素
29.2u mol/L,直接胆红素
10.lumol/L,间接胆红素
20.0B mol/L,,谷内转氨酣
53.6U/L,谷草转氨酶
40.7U/L,碱性磷酸酶170U/L血常规示:WBCJL5X10八9/L N
70.5%患者有胆囊结石病史三年患者无既往史无食物、药物过敏史,无输血史二级护理,低脂饮食,疼痛评分1分,跌倒评分4分,压疮评分13分,DVT评分3分,生活自理能力评分90分情绪良好,心理状况良好
一、焦虑(术前)病人焦虑缓2018-11-182018-11-18护理目标病人焦虑缓解,配合治疗与环境变化,害解,基本了14:0016:00护理措施
(1)帮助患者尽快熟悉病房环境及床位医师和床怕手术及担心疾解疾病相关位护士病预后有关知识
(2)鼓励患者家属陪伴
(3)建立良好的护患关系,认真向家属和病人宣教疾病相关知识,做好心理护理护理目标病人掌握疾病相关知识2018-11-182018-11-18
二、知识缺乏一患者能够掌护理措施
(1)告知患者及家属疾病的病因14:0016:00缺乏胆石症的相握疾病相关
(2)向患者讲解疾病的临床表现关知识知识
(3)向患者讲解相关检查的意义完善各项术前准备,做好心理护理,定于11-20上午在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术,术前备皮,胃肠减压
三、知识缺乏(术患者能够掌2018-11-192018-11-19前)一缺乏胆石护理目标病人掌握手术相关知识握手术相关15:0016:30症和胆道镜手术护理措施
(1)告知患者麻醉方法,手术体位,手术方法知识的相关知识
(2)选择图文并茂的腹腔镜手术宣传册、图片向患者及家属介绍腹腔镜手术的优点
(3)安排手术成功的病人与患者交流,减轻患者的顾虑
(4)向患者讲解皮肤准备及手术前胃肠减压的意义患者于11-20上午10:00在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术,于11:30术毕回室,神志清,皮肤巩膜无黄染、术后带回胃肠减压、T管引流、腹腔引流、保留导尿管各一根,均通畅在位,心电监护监测血压、脉搏、脉氧、吸氧3L/分,切口敷料清洁干燥,术后继续遵医嘱予补液,抗感染、保肝、雾化吸入等对症治疗,禁食、二级护理,测BP、Pq2h,疼痛评分2分,跌倒评分7分,压疮评分19分,DVT评分7分,生活自理能力评分62分情绪良好,心理状况良好护理目标患者生命体征平稳护理措施
(1)术后卧床休息,给予吸氧心电监护
四、生命体征改
(2)观察生命体征的变化并记录患者生命体变的可能一与麻
(3)观察胃肠减压、T管引流、腹腔引流管的征得到严密2018-11-202018-11-22醉及术后出血有引流颜色、性状、量,如腹腔引流管管内引流出血性液体增监测,生命11:3008:00关多或病人出现腹胀,面色苍白,血压下降等表现时提示有腹体征平稳腔出血应立即汇报并处理护理目标患者自觉舒服,主动配合完成各种治疗护理措施
(1)关心安慰病人,解释术后引起不适的原因,患者自感身
五、舒适度的改帮助病人选择舒适的卧位体舒适变一与手术创伤
(2)嘱病人卧床休息,避免增加腹压,指导患2018-11-202018-11-21及留置引流管有者深呼吸11:30关
(3)协助病人床上勤翻身,给予腰背部按摩,缓10:00解疲劳护理目标住院期间患者的需求得到满足护理措施
(1)建立自理能力缺陷评估单,按时巡视病房,患者基本生
六、自理能力的动态评估患者自理能力活需求得到下降一与术后卧
(2)做好基础护理和生活护理,保持口腔、皮满足2018-11-20床、切口疼痛、2018-11-22肤、会阴部清洁,满足患者的需求,传呼铃放在伸手可触及11:30放置引流管有08:00的地方关
(3)按时协助翻身拍背,取舒适卧位,告知患者及家属各种管道知识,加强防护
(4)鼓励患者在力所能及的情况下能够自我护理,充分发挥病人的主观能动性
(5)做好各引流管道的护理,床上活动时勿牵拉、打折,保持有效引流,下床活动时,引流袋低于引流口,防止逆行感染,告知各引流管的重要性目标患者基本掌握疾病术后的相关知识患者及家属措施
(1)告知患者及家属术后应去枕平卧,禁食的目的
七、知识缺乏基本了解术及时间(术后)缺乏后相关知识
(2)指导患者及家属床上及下床活动时注意引流管2018-11-20术后饮食、活动、及术后注意2018-11-20的放置,宣教各引流管的注意事项休息有关要点11:3016:00
(3)正确指导术后饮食,轻症病人术后6小时可开始进食流质,重症病人需禁食,给予补液,待胃肠蠕动功能恢复后或病情改善后再进流质告知患者及家属术后合理饮食的原则如少量多餐,进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食,少吃含脂肪多的食品
(4)告知并注意各引流管引流液的颜色、量及性状,若有异常及时汇报2018-11-21
八、睡眠形态紊目标病人能有良好的睡眠患者自述2018-11-2208:00乱一与睡眠环境措施
(1)消除引起不良睡眠的诱因,保持周围环境安静,夜间可间断08:00改变、术后切口避免大神声喧哗睡眠5-6小疼痛有关
(2)创造良好的休息环境,做好陪探人员的管理,保时持病室安静,避免强光刺激,温湿度适宜,在病情允许的情况下,适当增加白天的身体活动量,尽量减少白天的睡眠次数及时间
(3)指导病人做缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等自我放松调节方法
(4)切口疼痛时可取半卧位,减轻切口张力,有效的使用镇痛泵018-11-21
九、营养失调护理目标患者体重维持正常患者体重2018-11-2308:00低于机体需要护理措施
(1)告知患者术后禁食的目的及时间维持,无减08:00与术后禁食、水
(2)禁食期间通过静脉补充营养轻电解质失衡有关
(3)告知患者术后合理饮食的原则如少量多餐,进食低脂、高维生素、富含膳食纤维饮食,少吃含脂肪多的食品2018-11-21
十、潜在并发护理目标切口敷料清洁干燥,无出血、感染、胆漏发生患者切口2018-11-2308:00症出血、感染、护理措施
(1)观察腹部体征及生命体征的变化,引流液的敷料清洁干10:00胆漏,双下肢静颜色、量、性质切口敷料有无渗出,神志及尿量,燥,无出血、脉血栓心电监护密切观察血压、心率变化感染、胆漏、
(2)妥善固定引流管,预防感染,定期更换引流静脉血栓发袋,更换时严格执行无菌操作引流管□周围皮生肤以无菌纱布覆盖(T管),保持局部干燥,防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应
(3)平卧时引流管远端不口」高于腋中线,坐位、站位或直立行走时不可高于腹部手术切口(T管及文氏引流管)或膀胱位置(导尿管)逆流引起感染更换引流袋时严格无菌操作
(4)观察切口敷料处有无黄绿色胆汁样液体渗出,做好引流管的护理如有胆漏者,遵医嘱及时补充水和电解质,以维持平衡
(5)观察患者有无咳嗽咳痰、听诊肺部情况给予翻身叩背,遵医嘱予雾化吸入预防肺部感染,观察有无面色苍白、脉速、血压下降等症状,腹腔引流液的颜色、性质,量,定期检测肝功能的变化
(6)鼓励患者术后早期床上勤翻身、活动四肢,询问患者下肢有无酸胀、疼痛不适等,鼓励早期下床活动2018-11-
211、疼痛与护理目标1采取措施后,疼痛减轻或可忍受病人疼痛2018-11-2208:00手术创伤有关2病人能米取有效的措施缓解疼痛减轻,切口疼08:00护理措施
(1)监测生命体征,观察切口疼痛持续时间及性痛评分为2分质
(2)静脉镇痛泵的持续使用,必要时遵医嘱予止痛药物
(3)保持缓环境安静,减少不良刺激,协助采取舒适体位
(4)指导病人咳嗽时用手按压伤口,减轻切口张力使疼痛缓解2018-11-21
十二、有皮肤完护理目标患者皮肤黏膜无破损和感染患者皮肤2018-11-2308:00整性受损的危护理措施
(1)向患者及家属说明预防皮肤破损,压疮的重黏膜无破损10:00险与术后卧床、要性,鼓励患者早期床上活动,定时翻身叩背和感染胃肠减压有关
(2)按时巡视病房,注意观察患者的皮肤情况
(3)指导患者修剪指甲,不可用手抓挠皮肤,防止破损,保持床单位清洁、平整、干燥
(4)保持皮肤清洁,用温水擦浴,穿棉质衣裤
(5)胃肠减压无张力黏贴,每日更换胶布,每班评估鼻部皮肤情况,可用石蜡油润滑黏膜,及时评估患者主诉。