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甲状腺、乳腺外科手术患者的健康指导
(一)甲状腺、乳腺外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备?1)甲状腺外科手术的术前准备
(1)体位训练患者术前行头低肩高体位,锻炼颈部肌肉、韧带于术前23天开始训练,每天3次,每次1030min,将枕头〜〜垫于肩下平卧,头向后仰,抬高床头510,时间由短到长,注〜意餐后2h内要避免练习,防止发生呕吐,使患者对手术时体位的摆放有思想上和身体上的准备这种非正常体位有可能压迫神经、动脉,并使肌肉处于过度拉伸状态而产生疲劳,而手术时间过长会使绝大多数患者出现术后头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状,因此术前的体位训练对减轻患者术后的各种不适是十分必要的
(2)药物准备是术前降低基础代谢率的重要环节,服用碘剂,抑制甲状腺素释放,明显减少甲状腺血流,使腺体变硬,利于手术
①碘剂复发碘化钾或复方碘化钠溶液每天3滴,每天3次,逐天加一滴,连续23周
②抗甲状腺药物加碘剂(12周)或加〜〜心得安
③碘剂加心得安2)乳腺外科手术的术前准备(除常规术前准备外还应做好如下准备)
①依据触诊/B超/钳靶定位针,将肿瘤的具体位置做体表标记,并标记好环乳晕切口
②体表前哨定位术中用手持式丫射线探测仪对前哨淋巴结进行体表定位
③蓝染淋巴结术前用5mL注射器抽取亚甲蓝3mL在乳晕内侧缘将1mL亚甲蓝注入乳晕皮内和皮下,另将2mL注入乳晕下的乳腺组织内
④手术切口距离肿瘤2cm以上的梭形切口
⑤切开皮肤和皮下组织
⑥切除原发病灶肿块和前哨淋巴结做术中冰冻切片送往病理科做活检
⑦清扫腋窝淋巴结
⑧止血,腋窝下防止引流管,缝合切口,皮瓣紧贴于胸壁5)全腔镜甲状腺切除术
(1)全腔镜甲状腺切除术的优点有哪些?
①颈部无瘢痕,患者疼痛轻,美容满意度高
②通过高清系统使神经、血管、甲状旁腺清晰可见,减少术中损伤可能
③心理创伤大大减小
④超声刀止血效果确切、可靠,术中、术后出血少,安全有效
(2)全腔镜甲状腺切除术的手术路径有哪些?常用的手术路径有五种锁骨下路径、乳晕路径、腋窝路径和胸骨切迹路径、胸骨前路径
(3)全腔镜甲状腺切除术的手术适应证有哪些?
①直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、单纯性甲状腺肿等)
②局部侵犯且无淋巴结转移的低度恶性甲状腺癌
③早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌
④边界清,肿瘤活动度可见,与周围组织无明显粘连
⑤n度肿大以下的甲状腺功能亢进
⑥良性或低级的滤泡性病变
⑦有美容要求者4全腔镜甲状腺切除术禁用于哪些患者?
①ill度肿大的甲状腺功能亢进症者,既往颈部放疗史或手术史、甲状腺肿瘤直径大于5cm、甲状腺炎者等为腔镜甲状腺手术的相对禁忌者
②没有美容要求的患者
③凝血机制障碍、不能耐受全麻、多发结节性或巨大的甲状腺肿、晚期甲状腺癌等患者是腔镜甲状腺手术的禁忌者5全腔镜甲状腺切除术的手术步骤有哪些?
①建立手术空间
②结扎甲状腺主要血管,一般主张首先结扎甲状腺中静脉,以便于处理腺体的上、下极
③直视分辨喉返神经和甲状旁腺并避免损伤
④切除甲状腺,用标本袋取出标本三甲状腺、乳腺外科手术患者术后健康指导什么是甲状腺手术体位综合征?甲状腺手术体位指患者肩背部垫高,头部尽力后仰,使下颌、气管、胸骨接近直线,以暴露术野,但是这样会使胸肩部肌肉过度拉伸,甚至呼吸困难,从而术中出现心率加快、血压升高,甚至出现喉痉挛,术后出现头颈部疼痛,恶心、呕吐症状,即为甲状腺手术体位综合征乳房切除术后患侧胸部适度加压包扎的原因是什么?乳房切除术后为使皮瓣紧贴胸壁,利于伤口的愈合,以防止皮瓣坏死和感染,需用胸带加压包扎,首先是为了能够充分地引流皮下积液,特别是对于渗血较多,凝血机制不好的患者更为适用;其次,可以减轻皮瓣张力,增加局部血供,促进伤口的一期愈合;同时用大量疏松的无菌的棉纱布置于手术部位,可以增加吸湿引流的作用,减少感染的机会包扎若压迫过紧可引起皮瓣、术侧上肢的血运障碍;包扎松弛,易出现皮瓣下积液,致使皮瓣或植皮片与胸壁分离不利愈合故应定时调整胸带的松紧度患者术后为什么要放置引流管?1甲状腺疾病患者术后颈部会放置引流管,是为了引流切口内的积血,以防积血压迫气管家属和患者不要恐慌,注意不要折压,翻身或下床时用手扶托,以免滑脱2乳腺疾病患者术后放置引流管是因为术后腋部的淋巴结清扫,大量的淋巴管断裂,可使淋巴液积聚在皮下,手术时的渗血亦可同时积聚在皮下因此,必须放置引流管,用持续的负压吸引,不断吸出积聚的渗血、渗液,使皮瓣紧贴创面,有利于伤口的愈合,防止皮瓣坏死和感染术后需固定引流管,经常挤压引流管,防止血块堵塞引流管,引流管受压、扭曲等卧位时,翻身的幅度不宜过大,以防引流管滑脱,保持引流管的通畅1备皮的准备备皮的范围是上自锁骨上部,下至骼崎,前自健侧腋前线或乳头线,后过背正中线,包括患侧上臂和腋下若手术时需要植皮的,应同时做好供皮区的皮肤准备,由于乳头、乳晕部位皮肤不甚平滑,更要注意清洁,并避免割伤皮肤对有乳头溢液的患者,细菌寄居在乳腺里,易合并感染坏死,每天应用15000的高镒酸钾擦洗,以达到预防感染目的患者若因手术需要行腋淋巴结清除的术式,应剃去腋毛2心理准备患者若行切乳手术,要做好术后形象改变的心理准备3做好术后肢体功能的恢复和锻炼的了解
①手术结束后应用枕头将患肢抬高,手肘微曲,注意手部应高于肘,肘应高于肩,如此可促进淋巴液回流以减轻手臂水肿的情形
②术后24h内手指腕部的功能锻炼;术后13天上肢肌肉的锻炼;术后47天肩关节〜〜的锻炼
②入手术室前患者家属应该做哪些准备?具体可参照手术前健康指导相关章节二甲状腺、乳腺外科手术患者术中健康指导甲状腺、乳腺外科常见疾病的麻醉特点有哪些?1甲状腺手术的麻醉特点
①常规做好麻醉前的评估,特别是对甲状腺功能的检查结果T
3、T
4、FT
3、FT
4、TSH、四肢肌力检查结果、气道受压情况、基础代谢率等进行评估
②麻醉方法的选择甲状腺手术麻醉的选择可根据病变程度选择不同的麻醉方式对于手术范围较小的浅表腺瘤等可选用颈丛神经阻滞,通过配合小剂量镇痛镇静药既能达到手术要求满意的麻醉效果,且术后恢复快,又可保持手术患者术中清醒,随时了解患者的发音情况;对于手术范围较大,病情复杂的手术则以全麻更为适合,如甲状腺巨大肿瘤切除或甲状腺癌根治术等,特别是可引起气管软化的病例,选择气管全麻则更为安全可靠
③甲状腺功能亢进且合并突眼患者,在麻醉和麻醉恢复期时要用眼膏或生理盐水纱布湿敷以保护眼睛,避免术后出现眼睛发红或流眼泪的症状
④甲状腺功能亢进患者麻醉恢复时会出现幻觉、躁动等症状,与甲状腺危象症状不易鉴别,因此要做好相应的防护工作
⑤在手术患者麻醉恢复期时易出现皮下血肿,因此要注意观察伤口敷料、负压引流情况和颈围的测量,这是发现术后皮下血肿的重要方法,可以早期发现出血,及时处理,避免拔管后出现血肿压迫气管,使气管塌陷而导致呼吸困难
⑥甲状腺手术术后拔管风险大,因插管后喉头易水肿,或肿大的甲状腺对气管的压迫可使术后气管塌陷,或术后切口的皮下出血的压迫会使患者在拔管时出现呼吸困难;同时甲状腺功能亢进患者处于高代谢状态,分泌物较多,其痰液易堵塞呼吸道
(2)乳腺手术的麻醉特点乳腺手术麻醉的选择可根据病变程度选择不同的麻醉方式乳腺导管瘤切除术、乳腺纤维瘤切除术、乳腺脓肿切排术、乳腺窦道手术等病变范围较小的病例可采用局麻或肋间神经阻滞麻醉,也可在肿块边缘23cm处做皮下浸润麻醉或〜切口做局部麻醉;而病情复杂,手术切除范围大的病例选用气管插管全身麻醉为宜,如乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术等甲状腺、乳腺外科常见的手术体位有哪些?1甲状腺外科常见的手术体位
①采取颈仰卧位,肩背部垫高,头部去枕后仰,后颈与肩部垫一高1020cm的长枕,颈下垫一〜成卷中单,防止颈部悬空,同时头部后仰不能悬空,头下垫一嗜喔垫头圈,防止头部移动双上肢放于身体两侧并垫一方巾,并用中单包裹固定
②颈过伸度不能太大,头端下调10°,以免发生颈部脱位或骨折
③体位摆法要求是尽可能使下颌、气管、胸骨处于同一水平,以利于充分显露术野2乳腺外科常见的手术体位在患侧肩胛骨下方垫一小腋枕,以抬高腋窝,患肢外展90°甲状腺、乳腺外科手术的消毒范围包括哪些?1甲状腺的手术消毒范围上至下唇,下至乳头,两侧至斜方肌前缘2乳腺的手术消毒范围上起下颌,下至脐平,前至健侧锁骨中线,后过腋后线,包括患侧上臂上1/3皮肤及腋毛甲状腺、乳腺外科常见的手术切口有哪些?1甲状腺外科常见的手术切口:在胸骨上切迹上方2横指处,沿皮纹做弧形切口,若腺体较大,切口可以相应弯向上延长
(2)乳腺外科常见的手术切口类型
①以肿瘤切口为中心,环绕乳房做一梭形切口,切口距肿瘤24cm;
②乳晕旁以弧形切〜口切开皮肤,暴露乳腺组织甲状腺、乳腺外科手术患者术中为什么要涂眼膏?因手术时间过长或手术切口靠近头部,防止患者出现术后双眼结膜和角膜干燥,有瘙痒、畏光、烧灼感、沙粒感、牵拉感,或眼后部压迫感及异物感因此在患者麻醉后应保护好患者眼睛,使患者眼睛闭合超声刀在甲状腺手术中的应用1)甲状腺手术中为什么要使用超声刀?
(1)一方面甲状腺血供丰富,有甲状腺上、下动脉,甲状腺上、中、下静脉;另一方面甲状腺神经丰富,有喉返神经、喉上神经而手术空间狭小,既需要保护甲状旁腺,又需要保护喉返、喉上神经
(2)常规甲状腺手术后并发症
①手足抽搐;
②神经损伤;
③出血;
④呼吸困难和窒息;
⑤手术区内出血压迫气管;
⑥双侧喉返神经损伤;
⑦喉头水肿
(3)超声刀可以免除结扎甲状腺血管的手术方法,缩短了手术时间及手术切口长度,操作安全,止血可靠,符合微创原则,具有美容效果2)甲状腺手术中运用超声刀的优势有哪些?
(1)对周围组织影响小,工作温度低2创面渗血少,止血效果好3超声刀甲状腺手术不放置引流,术后患者极少发生伤口出血和积液等现象4操作时烟雾相对较少,利于保持术野清晰5手术创伤小,恢复快6一物多用,缩短手术时间7超声刀手术出血几乎可以忽略,出血量极少术中冰冻切片的基础知识1什么是冰冻切片?冰冻切片是一种在低温条件下使组织快速冷却到一定硬度,然后进行切片的方法因其制作过程较石蜡切片快捷、简便,而多应用于手术中的快速病理诊断中2冰冻切片的临床意义有哪些?1在手术进行中,突然发现患者的病变与原诊断、原定手术方案不相符合,或者怀疑不相符时,需要病理确定2了解淋巴结内是否有转移的肿瘤细胞,或者转移的程度,以利于确定是否需要彻底扫除淋巴结或者行其他的治疗措施3对于已确定为恶性肿瘤的患者,则需要了解其手术范围是否足够,上下切缘是否有残存的肿瘤组织4在手术探查时所发现的肿块或者异样的组织甲状腺、乳腺外科常见的手术方式有哪些?1甲状腺次全切除术1甲状腺次全切除术的适应证有哪些?
①甲状腺功能亢进症包括继发性和原发性甲状腺功能亢进症
②慢性甲状腺炎多为桥本病,双侧叶明显肿大且均有压迫症状或疑有恶变者
③巨大囊肿或巨大甲状腺腺瘤、多发性甲状腺腺瘤
④单纯性甲状腺肿,且肿块较大产生压迫症状者
⑤微小甲状腺癌癌灶的最大直径小于1cm,位于峡部或近于峡部,颈淋巴结无转移征象者2甲状腺次全切除术的禁忌证有哪些?
①年龄大,合并有严重心、肾、肝等疾病而难以耐受手术者
②年龄小,病情轻,甲状腺肿大不甚明显者
③合并晚期妊娠3甲状腺次全切除术的手术步骤有哪些?
①体位见甲状腺手术体位的有关问题
②切口于胸骨上切迹上方2横指处,沿皮纹做弧形切口,两端达胸锁乳突肌外缘
③切断甲状腺前肌群,显露甲状腺
④处理甲状腺上极、下极、峡部,楔状切除甲状腺确定切除腺体的边界,切线下方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经切除腺体的多少,按患者中毒的程度而定如为甲状腺功能亢进症患者,应切除腺体的90%左右
⑤引流、缝合切口2甲状腺癌根治术1甲状腺癌根治术的适应证有哪些?
①髓样癌
②浸润型滤泡性甲状腺癌
③浸润型乳头状甲状腺癌2甲状腺癌根治术的禁忌人群有哪些?
①患有其他重要系统或器官的严重疾病或全身情况极差,难以承受较大手术者
②未分化癌者
③已有远处转移者3甲状腺癌根治术的手术步骤有哪些?
①体位见甲状腺手术体位的有关问题
②切开皮肤、皮下组织及颈阔肌如颈阔肌无肿瘤浸润应予保留
③分离胸锁乳突肌,切除舌骨下诸肌
④切除患侧甲状腺切除患侧甲状腺应包括峡部及对侧相邻甲状腺大部,此时应注意勿损伤喉返神经,健侧甲状腺处理可行部分或大部切除术,以维持其生理功能
⑤处理颈内静脉颈内静脉的保存与否可按具体病例而定如颈部淋巴结有广泛转移,为保证根治效果,以同时切除颈内静脉为宜如转移情况不严重,或对侧颈内静脉已在前次手术中切除,术侧颈内静脉应予以保留
⑥摘除在颈内静脉走行上的上、中、下三组淋巴结
⑦处理颌下三角,将舌骨下诸肌、颈内静脉、甲状腺组织一并切除
⑧清除锁骨上淋巴结清除锁骨上转移的淋巴结及脂肪组织,注意勿损伤臂丛神经
⑨缝合彻底止血后,放置软胶皮管引流,逐层缝合,包扎伤口3乳腺癌改良根治术1乳腺癌改良根治术的适应证有哪些?
①非浸润型乳癌或I期浸润型乳癌者
②n期乳腺癌且无明显腋窝淋巴结肿大者2乳腺癌改良根治术的手术步骤有哪些
①体位见乳腺手术体位的有关问题
②手术切口弧形或放射状切口
③切开皮肤及皮下组织并分离皮瓣,暴露肿块
④切除肿块
⑤创面止血,缝合,以纱布覆盖切口,绷带加压包扎4乳腺癌保乳手术1乳腺癌保乳手术的适应证有哪些?
①肿瘤生物学行为低度恶性者
②局部晚期癌治疗后降至I、II期者
③铝靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化者
④肿瘤距乳晕距离22cm者
⑤单发肿瘤,且无胸壁和皮肤受累征象者
⑥肿瘤与乳房比例适当,估计术后能保持较好外形者
⑦肿瘤最大直径W3cm者
⑧患者有保乳要求2乳腺癌保乳手术的绝对禁忌证有哪些?
①妊娠期间放疗
②患者拒绝行保乳手术
③肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,且再次切除后仍不能保证病理切缘阴性
④确认为病变广泛或多中心病灶,广泛或弥散分布的可疑恶性微钙化,且难以达到切缘阴性或理想外形
⑤炎性乳腺癌3乳腺癌保乳手术的相对禁忌证有哪些?
①活动性结缔组织病,尤其胶原血管疾病,系统性红斑狼疮和硬皮病,且对放疗耐受性差
②侵犯或靠近乳头
③肿瘤直径5cm
④o同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者,需获知放疗范围及放疗剂量
⑤影像学提示多中心病灶
⑥已知乳腺癌遗传易感性强,保乳后同侧乳房复发风险增加的患者4乳腺癌保乳手术的手术步骤有哪些?。