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附件:贵州省省医院消毒供应中心(室)验收评价标准(试行)贵州省卫生厅3-4-4发放无菌物品时,确认无菌物品的有效性;实地查看一项不符不得分10手术器械实行可追溯3-5-1每日观察清洗消毒器运行情况,记录运行参实地查看,查一项不符不得分10数,及时清洁保养阅记录3-5-2每月抽查器械、器具和物品的清洗质量,有实地查看,查一项不符不得分10记录阅记录3-5清洗消毒及火菌效果监测3-5-3设备管理部门每年对清洗消毒器、灭菌器进行检测校验;清洗消毒器新安装、更新、大修、更符合要求换清洗剂及消毒方法、改变装载方法时进行验证,(90分)查阅记录一次未监测未记录不得分10有记录新安装、移位和大修后的火菌器应进行物理、化学、生物监测(连续三次生物监测),合格后使用;有记录3-5-4物理监测每日观察火菌器运行情况,记录实地查看,查一项不符不得分20或保留运行参数,及时清洁保养阅记录3-5-5化学监测进行包内、外化学指示物监测;预真空(脉动真空)压力蒸汽灭菌器每日开始灭菌运实地查看,查20缺一项扣10分行箭进行B・D测试透明的包装材料可不用包外化阅记录学指示胶带3-5清洗消毒及
3、质量管理灭菌效果监测3-5-6生物监测压力蒸汽灭菌器每周一次;环氧(500分)符合要求乙烷及低温甲醛灭菌器每批次一次电氧化氢等离(90分)子火菌器每天一次火菌植入物应每批次进行生物过氧化氢等离子火菌器每周少于监测查阅记录10一次,其他一项不符不得分紧急情况使用的灭菌植入物或外来器械时,生物喳测魁同时需用第五类化学指示卡作为提前施行的标志3-5-7分析查找各类监测不合格及工作质量存在问查阅记录无记录或记录不符不得分10题原因,进行质量持续改进二一一年二月评价标准说明(
一、评价标准共分三个部分组织管理(分);建筑布局及设施、设备耗材(分);质量管理200300500分b
二、评价标准共分分以上为合格“质量管理’单项得分低于分,则为不合格1000800350
三、消毒供应中心(室)工作区域划分出现明显交叉、逆流,予以一票否决
四、本标准考评方法中的“查阅资料”以核查相关原始文件、记录、登记、统计等,一般不以复印件为据
五、每项分值均以扣完本项基本要求标准分为止,不倒扣分贵州省省医院消毒供应中心(室)验收评价标准项目基本要求主要内容分值评估方法扣分标准1-1-1消毒供应中心(室J实行护士长负责制,在查阅资料,实未实行院长或护理部直接管理不院长或护理部直接领导诲展工作接受医院感染管20地查看得分理科相关的业务指导1-1-2消毒供应中心(室)与医院的规模、任务和消毒供应中心(室)建设与医院发展规划相适应;新建、改(扩)建消毒供应中心查阅资料,实规模不相符不得分未实行论证,30(室),其建筑设计方案城经如消毒供应、医院羲地查看扣20分染管理等相关专业人员论证合格1-1医院重视消毒供应中心工室附建设管S采取
1、组织管理集中管理模式相1-1-3消毒供应工作管理纳入全院医疗质量管理,和地改查(200分)关部门切实履行定期进行检查与评价,确保医疗安全护理质量管相督件杳有完整检查记录5分,有持续改料持进各自职能(110理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设10关查资进相关文件记录5分,执行不到与管理给予指导,对消毒及灭菌效果进行指导和监导位酌情扣分分)督,定期进行检查和评价续看实文检阅1-1-4全院实行无菌物品集中管理,取消手术室等未实行集中管理的扣10分,手术科室自行清洗、包装、火菌物品,取消科室自备器室等其它部门消毒供应管理达不械包租借或植入器械由医院统一规范清洗、消毒、到部标准的扣20分;租借或植入查阅资料,实火菌、监测内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒符合器械未统一规范清洗、消毒、火30地查看国家规范要求菌、监测不得分;内镜、口腔诊未实行消毒供应工作集中管理的医院,其手术疗器械的清洗消毒不符合国家规部室博科室的消毒供应工作应执行本标准范要求不得分1・1・5院感科对供应中心应进行相关的培训对发生医疗器械所致的医源性感染有调查处理预案对现场审查、提各部门有工作制度工有专、兼职清洗、消毒、灭菌质量进行监督、检查、评价总问,查阅资料人员负责,并定期对质量进行检务科对新建、改建与扩建有卫生学审议保证水、和工作记录查、分析、评价,无相关制度,20电、气的供给和质量采购部门对清洗、消毒、火每部门工作执行记录不得分,执行不到位酌菌设备及配置有合理意见,负责设备购置审核、安各5分情扣分装、验收,建立设备档案设备科定期对所有设备的数字仪表进行校验,并有记录1-2-1人员比例消毒供应中心(室)总人数与实际弁放床位之上匕
2.5-3:100o人员配备人员的学历结构、专业、年龄结构合理人员资质护士、查阅人事部人数比例<
2.5不得分,<
3.0每一技术人员、消毒员岗位数,清洗包装的管理人员、无菌物品发放,质检人员必须由经过培训的专业人30门相关资料,个分数段扣2分任何一项不符查看排班表合要求不得分员担任以上人员配备以适应医院工作量、质量、安全为主1-2人员配置合1-2-2三级医院护士长具有大专以上学历或中级以查看相关证理具有相应的资上职称,二级医院护士长具有护师以上职称,持有10任何一项不符合要求不得分书质,并定期培训市级以上消毒供应室岗位培训证书(60分)1・2・3A规章制度、各级人员岗位职责、操作程序现场查阅有建立完善,符合规范要求,具有可操作性,能有效关文件资料,执行,并有定期、不定期考核持续改进(10分B工现场考核、提作人员岗位培训制度,有护理人员、消毒员有定期20B、C及现场提问情况各5分问2〜3人,专业培训,有科内专业知识基础知识和继续教育培查看相关证训C消毒员持证上岗,包括压力容器上岗证和消书毒供应中心管理、消毒火菌知识培训证1-3-1健全各项制度(如操作规程、消毒隔寓、质查阅资料,现一项制度或职责落实不到位扣5量管理、监测、设备管理、器械(外来器械)管理、15场考核分;无基本应急预案扣5分1-3各项工作制职业防护、有各级人员岗位职责,有突发事件应急度和人员职责健预案(如CSSD停水电汽或火菌器故障等)全(30分)1-3-2建立质量管理追溯制度,具备质量控制过程查阅资料,现无质量管理追溯制度扣10分,无15的相关记录场考核火菌质量监测相关记录不得分2-1-1消毒供应中心(室)建筑面积与床位之比为建筑面积小于要求20%扣5分,
0.7-
0.9m2:1《关于综合医院建设标准》建标
[1996]15实地查看小于要求30%扣10分,小于要求547号)50%不得分2-1-2消毒供应中心(力接近手术室、产房或临床科室,相对独立,周号环境清洁、无污染源,内15实地查看一项不符扣5分部通风、采光良好应有良好的通道及管理措施,保证物品的运送布2-1-3辅助区域和工作区域应分开,空气由洁到污局设2-1建筑流程与的原则,设置独立的检查包装间及火菌区,各区保版备布局符合要求,15实地查看一项不符扣5分持空气清洁,减少尘埃、纤状物等污染回收间应耗设施、设备到位保持负压如(150分)筑文设2-1-4工作区域的划分遵循物品由污到洁;去污区、检查、包装及火菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障各区具有完善的空气消毒设施,去污区具60实地查看一项不符不得分建备个人防护用品,如防护眼镜、防水围裙、防水及鞋、胶手套等才2-1-5缓冲间(带)洗手设备应是流动水,可采用肘式、脚踏式或感应式,有洗手液和速干手消毒剂实地查看一项不符不得分10无菌物品存放区内不设洗手池
2.0032-1-6工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数、照明等符合国家要求(已建在地下室的CSSD须配20实地查看一项不符扣10分备有效的通风、除湿及调温设备)2-1-7工作区域的天花板、墙壁应无裂隙,不落尘;地面应防滑、易清洗、耐腐蚀;地漏应采用防返15实地查看一项不符扣酌情扣5分溢式地面与墙角踢脚及所有阴角均应为弧形设计污水应集中至医院污水处理系统2-2-1配备污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相25实地查看一项不符扣5分应清洗用品,如清洁剂、水溶性润滑剂等2-2-2配备包装台、器械柜、敷料柜等必要的检查、包装设备应配备带光源放大镜的器械检查台20实地查看一项不符扣5分2-2-3应配备压力蒸汽灭菌器、无菌物品装/卸载设2-2设备与耗材备;根据需要宜配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和应配备的缺一项不得分;宜配备实地查看50配备齐全且符合低温灭菌装置各类火菌设备应符合国家相关标准,的缺一项酌情扣分要求并设有配套的辅助设备(150分)2-2-4消毒剂、润滑剂、清洁剂符合国家相关标准查阅资料,实和规定根据器械的材质、污染物种类,选择适宜10一项不符扣5分地查看的清洁剂2-2-5有冷热自来水、软水、纯化水或蒸储水供应20实地查看一项不符扣10分水质符合GB5749的规定2-2-6包装材料符合相关待业标准和规定15实地查看一项不符酌情扣分2-2-7消毒灭菌监测材料有卫生部消毒产品卫生查阅资料,实许可批件,在有效期内使用自制测试标准包应符一项不符不得分10地查看合《消毒技术规范》有关要求3-1-1收送物品时,洁污分开,密闭运送不在诊20实地查看一项不符不得分疗场所对污染器械、器具和物品清点交接3-1-2航毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染性实地查看,现病原体污染的诊疗器械、器具和物品双层包装、标20一项不符不得分场提问识清楚询问2・3人熟悉消毒灭菌原理和方法3-1-3器械表面及关节、齿牙处光洁无血渍、污渍、查看各科室火菌包10个,一项不40实地查看水垢等残留物质和锈斑,功能完好,无损毁符扣10分3-1物品回收、清3-1-4穿刺针、手术吸引头等各类器械干燥方法正实地查看同上40确洗质量管理符合要求(160分)3-1-5消毒液和酶浓度比例达标,按规定及时更换实地查看,现20场考查一项不符不得分3-1-6回收运送工具每次使用后清洗、消毒,干燥20实地查看一项不符不得分备用
3、质量管理3-2-1器械与敷料分室包装器械包内物品齐全、(500分)查看各科室火菌包5-10个,一项配置适用、摆放合理物品包装松紧适宜、体积及30实地查看不符扣10分重量符合规范(三甲等医院查10个)3-2物品检查、3-2-2穿刺针配套,针尖锐利无钩、针梗通畅无弯实地查看同上10包装质量管理符曲合要求(120分)20实地查看同上3-2-3按规范要求使用化学指示卡及包外化学指示胶带(透明的外包装可以不用包外化学指示胶带)3-2-4带电源器械进行绝缘性能等安全性检查10实地查看一项不符酌情扣分
3、质量管3-2-5手术器械采用闭合式包装方法,由2层包装理(500分)材料分2次包装开放式储槽不用于无菌物品的包15实地查看一项不符酌情扣分装3-2-6使用水溶性润滑剂进行器械保养10实地查看一项不符酌情扣分3-2-7纸塑袋、纸袋等密封包装其密封宽度符合国实地查看一项不符酌情扣分10豕规氾要求3-2-8灭菌物品包装的标识注明物品名称、包装者、实地查看一项不符酌情扣分15火菌日期及失效日期等现场考查,查3-3-1每天在设备运行前进行安全检查10一项不符酌情扣分看记录3-3物品火菌质3-3-2物品灭菌时装载量及摆放方法符合规范要求20现场考查酌情扣分量管理符合要求
(80)3-3-3从灭菌器卸载取出物品时,待温度降至室温20实地查看一项不符不得分时移动,冷却时间应>30min3-3-4严格执行灭菌物品放行的质量标准符合30实地查看一项不符酌情扣分WS310-3的灭菌物品监测质量要求3-4-1严格执行手卫生要求,接触清洁物品和无菌实地查看一项不符不得分10物品前应洗手或手消毒3-4无菌物品储3-4-2灭菌后物品分类存放在无菌物品存放区;消存及发放质量管毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放20实地查看一项不符扣10分理符合要求(50分)3-4-3物品存放架或柜距地面高度20~25cm,离墙实地查看一项不符不得分105〜10cm,距天花板50cmo。