文本内容:
肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单(存根)(一联转诊单位存档)门诊或住院号_____________________病人姓名__________性别_______年龄__________(周岁)住址______________县(区)____________乡(路)________村(居委会)一一组户主姓名_______________联系电话_______________________病人工作单位__________________职业___________________________转诊原因、有可疑肺结核症状、肺结核病或可疑肺结核12转诊日期_______年—一月——日转诊单位_______________转诊医生_____________________________肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者推介/转诊单(二联交当地结防机构)(当地结核病定点医疗机构名称)现有我院门诊或住院号_____________病人姓名________性别______年龄…一(周岁)住址___________县(区)__________乡(路)________村(居委会)一一组,联系电话_____________,因
1、有肺结核可疑症状;
2、疑似肺结核患者,需转入贵单位,请予以接诊转诊日期_____年―—月--日转诊单位_______________转诊医生_____________________________地址联系电话填写说明
1.本表供医院转出肺结核可疑症状者/疑似肺结核患者时使用,由患者接诊医生填写并签字
2.本表需填写完整准确,存根由转诊医生留存备查,转诊单由被转诊人交结核病定点医疗机构。