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成都市工伤(职业病)康复治疗申请表单位名称:单位编码:姓名性别出生年月昭
八、、社会保险身份证号编码片工伤事故主要受伤发生时间部位联系人姓联系电话联系地址名申请工伤康复治疗事由职工签名年月日用人单位意见单位(公章)年月日医保局工伤保险经办机构审核意见(公章)年月日提供资料明细、单位和本人书面申请;
1、工伤抢救医疗诊断证明或因工致残提前退休表或初次劳动能力鉴定结论书或工伤2认定决定书原件及其复印件;、本人身份证及其复印件;
3、本人寸照片张414本表一式四份,医疗保险经办机构、劳动能力鉴定委员会、用人单位、工伤职工或者其直系亲属各一份。