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门诊病历主诉双侧单睑、内眼角皮肤镰状牵拉27年出生后即为单睑,内眼角皮肤镰状牵拉感双眼无神,现就诊我院,要求行手术治疗现病史既往史平素体健曾于18岁时行“重睑术”效果满意对“磺胺类“药物过敏,近一个月服用复合维生素B,否认心脏病,糖尿病,甲亢,其他急,慢性传染病史及精神病史,否认外伤史体温
36.5℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压BP110/70mmllg心肺查体未见异常双侧单睑,双上睑稍松弛双侧内眦处镰状牵拉明显,双侧结膜无充血,皮肤无红肿、破查体溃诊断
1、双侧单睑
2、双侧内眦赘皮诊疗计
1.术前检查血常规、血凝四项未见异常划
2.行“双侧重睑术+内眦赘皮矫正术”患者于14:00入手术室取平卧位,常规消毒铺巾于双上睑设计最宽处7mm开扇型切手术记录口线,去皮约2mm,内眦处设计一不对称的“Z”形切口线,甲紫标记1%利多卡因术区浸润麻醉沿切口线切开皮肤、皮下组织,去除多余皮肤,切除切口下缘一条肥厚的眼轮匝肌,暴露睑板,且去除原埋线缝线,彻底止血,7-0单丝尼龙线以“皮肤一睑板上缘提上睑肌腱膜一皮肤”方式间断缝合切口内眦处于皮下分离两个三角瓣,彻底松解牵拉的内眼角,交换位置后,7-0单丝尼龙间断缝科别整形外科姓名:性别:年龄:病历号:合术区无菌敷料包扎、固定,术毕
1.明日换药术后医嘱
2.头衔拉定胶囊
0.25X48Sig口服2片tide
3.5日后拆线
4.我科随诊医师2011年11月30日。