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全国持证残疾人基本状况调查登记表个人登记表表号动态1表制定机关中国残联批准机关国家统计局县(区、市)乡(镇、街道)村(社区)批准文号国统制
[2021]70号有效期至2024年6月RL姓名R
2.残疾人证号R
3.婚姻状况(*2周岁
1.未婚
2.已婚有配偶
3.离婚
4.丧偶及上以填报)R
4.联系人姓名(★智力、精R
5.本人或联系人联固话手机神和17周岁及以下残疾人填系电话报)R
6.是否在敬(养)老院、福
1.是(★仅填报教育、社会保障和基本医疗与康复三个部分)
2.否利院、荣军院等居住住房L商品房
2.保障性住房
3.租赁房R
7.家庭住房状况
4.自建房(
4.1农村危房是否)
5.借住或临时住所
6.其他住房教育(15周岁及以上填报)
1.从未上过学
2.小学
3.初中R
8.受教育程度
4.高中(含中专)
5.大学专科
6.大学本科
7.研究生就业(男16-
59、女16-54周岁填报)R
9.是否就业1,是(跳转R11)
2.否R
10.未就业主要生活来源
1.财产性收入
2.社会救助与社会福利
3.家庭成员供养
4.其他RH.目前就业帮扶需求(★
1.职业技能培训
2.职业介绍
3.农村实用技术培训1-5项可多选)
4.资金信贷扶持
5.其他帮扶
6.无需求社会保障R
12.参加职工社会保险情况
1.养老保险
2.医疗保险(★16周岁及以上填报;1-
3.其他保险(失业保险、工伤保险、生育保险)
4.未参加3项可多选)R
13.是否参加城乡居民基本医
1.是
1.是R
14.是否享受基本医疗保险个人缴费补贴疗保险
2.否(跳转R15)
2.否R
15.过去一年内社会救助及
1.特困人员救助供养
2.医疗救助住房改善情况(★1-4项可多
3.其他救助(教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助)R
16.目前托养服务需求(★16-59周岁智力、精神和重试
1.居家服务
2.日间照料
3.寄宿拖养
4.无需求肢体残疾人填报)R
17.服务现状
1.家庭成员照顾
2.社区照顾服务
3.入住机构照顾残疾人养老服务(★60岁及以上残疾人填写)R
18.服务需求
1.居家养老服务
2.社区照料养老服务
3.寄宿制养老服务机构服务
4.无需求R
19.以老养残家庭基本情况(★法定
1.法定抚养人年龄为60-69周岁
2.法定抚养人年龄为70周岁及以上抚养人年龄超过60周岁的填报1-2项只能选其一,3-4项只能选其一)
3.抚养残疾人1人
4.抚养残疾人2人及以上基本医疗与康复基本R
20.个人或家庭是否签订家
1.是
2.否医庭医生服务协议疗R21,针对自身残疾,过去一
1.康复医疗(含手术、药物)
2.康复训练
3.辅助器具年内是否得到过以下服务基
4.支持性服务(含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务)
5.未得到本(iMY可多选)康复R
22.针对自身残疾,目前是1,康复医疗(含手术、药物)
2.康复训练
3.辅助器具否还需要以下服务(★1-
44.支持性服务(含康复护理、康复知识培训和专业指导、专业心理服务)
5.不需要可多选)无障碍R
23.过去一年内您家是否进行过无障
1.是
2.否(跳转R25)碍改造R
24.过去年内您家进行过的无障碍改1,出入口改造
2.卫生间改造
3.厨房改造
4.卧室改造造项目(★1-7可多选)
5.闪光门铃、可视门铃等
6.煤气泄露报警发声装置、读屏软件等
7.其他
1.出入口改
2.卫生间改造
3.厨房改造
4.卧室改造R
25.目前您家有哪些无障碍改造需求(★1-7可多选)
5.闪光门铃、可视门铃等
6.煤气泄露报警发声装置、读屏软件等
7.其他
8.无需求文化体育(6-69周岁填报)R
26.过去一年内是否经常参加文化体
1.是
2.否育活动R
27.不能经常参与文化体育活动的原
1.没有适合自己的活动项目
2.没有适合的场所和设施因(★R26选否的填写此项,可多选)
3.没人组织指导
4.其他B1:补充问题:户主姓名户主身份证号申报人:信息采集员:填表日期20年月日。