临床血液学检验之特殊类型白血病

第二十章特殊类型白血病

一、浆细胞白血病

二、多毛细胞白血病

三、幼淋巴细胞白血病

四、成人T细胞白血病

五、急性混合细胞白血病

一、浆细胞白血病浆细胞白血病plasma cellleukemia,PCL临床上分为原发性浆细胞白血病和继发性浆细胞白血病原发性浆细胞白血病是一种独立细胞类型的白血病，其特征为异常浆细胞广泛浸润，可遍及全身各组织，并常伴有出血和淀粉样变，引起脏器肿大或功能障碍临床表现有贫血、高热、皮肤及黏膜出血，多脏器浸润，肝、脾肿大，若病变侵犯胸膜，可有胸腔积液，胸腔积液内可见大量浆细胞若侵犯心脏可发生心律紊乱、心力衰竭等继发性浆细胞白血病主要来自多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、巨球蛋白血症等，其白血病病理改变和临床表现与原发性浆细胞白血病基本相似1,血象大多数病例有中度贫血，多为正细胞正色素性贫血，少数是低色素性白细胞总数多升高，可达1090X109/L,其中浆细胞＞20%或绝对值22X1O^L,包括原始和幼稚浆细胞增多，形态异常血小板计数多减〜少PCL血象，可见形态各异的幼浆细胞

2.骨髓象骨髓增生极度活跃或明显活跃，各阶段异常浆细胞明显增生，包括原浆细胞、幼浆细胞、小型浆细胞和网状细胞样浆细胞浆细胞成熟程度和形态极不一致，形态一般较小，呈圆形或卵圆形，胞核较幼稚，核仁明显，核染色质稀疏，核质发育不平衡PCL骨髓象，可见形态各异的异常浆细胞

3.免疫学检验表现为晚期B细胞或浆细胞的特征,胞质Ig,浆细胞抗原-1PCA-1,CD38弱阳性;Smlg和其他早期B细胞抗原，包括HLA-DR、CD

19、CD20常呈阳性

4.其他血沉明显增高血清中出现异常免疫球蛋白,以IgG、IgA型多见多数病人尿中本一周蛋白阳挂血清B2-微球蛋白及LDH水平明显升高骨骼X线有半数病人可见骨质脱钙及溶骨现象根据国内诊断标准对其进行诊断，具体如下1临床上呈现白血病的临床表现或多发性骨髓瘤的表现

（2）外周血白细胞分类中浆细胞＞20%或绝对值

22.0X107LO

（3）骨髓象浆细胞明显增生，原始与幼稚浆细胞明显增多，伴形态异常

5.与多发性骨髓瘤鉴别（见下表）浆细胞白血病与多发性骨髓瘤的鉴别鉴别点PCL MM年龄较年轻多见于老年人病程发展快，预后差发展缓慢骨痛、肾损伤、高黏滞综合临床表现贫血、出血、发热及肝脾大，骨痛较轻征X线表现无明显骨损伤骨损伤明显白细胞数不高，可见少量骨外周血白细胞明显增高，浆细胞＞20%或绝对值

22.0X109/L髓瘤细胞弥漫性浆细胞浸润，包括原浆细胞、幼浆细胞、小型,细骨髓象浆细胞＜15%胞和网状细胞样浆细胞血尿单克隆较低或正常增高明显球蛋白

二、多毛细胞白血病L血象绝大多数患者呈全血细胞减少,贫血一般为轻度到中度血小板多数减少白细胞总数大部分病例减低，淋巴细胞相对增高，且有特征性的多毛细胞出现多毛细胞具有以下特点胞体大小不一，呈圆或多角形，直径为1020um（似大淋巴细胞），毛发突出的特点是边缘不整齐，呈锯齿状或伪足状，有许多不规则纤绒〜毛突起，但有时不显著，而在活体染色时更为明显HCL血象，可见特征性的多毛细胞

2.骨髓象骨髓增生活跃或增生减低，也有增生明显活跃者红细胞系、粒细胞系及巨核细胞系均受抑制，但以粒细胞系抑制更显著淋巴细胞相对增多浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞约有48%60%的病〜例骨髓穿刺呈“干抽”，这与其他浸润骨髓的恶性细胞不同，也是诊断特点之一3,细胞化学染色POX、NAP和SB染色呈阴性反应，非特异性酯酶呈阴性或弱阳性，但不被NaF抑制，半数病例PAS染色阳性具有特征性的染色是ACP染色阳性」但不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP）,阳性率达4M〜100%HCL酸性磷酸酶染色，毛细胞呈阳性反应，胞浆为红色

4.免疫学检验多数病例表现为一致和独特的B细胞的表型，即膜表面免疫球蛋白（Smlg）大部分阳性;与B细胞特异的单抗反应，较特异单抗有CD22+、CD11\Ahc2+及新单抗B Ly7%

5.染色体检验常见14q+、6q—、del

（14）（q22；q23）等异常

6.电镜扫描电镜（SEM）示毛细胞表面有较多的散射的细长毛状突出，最长可超过4um,延伸的毛有交叉现象，部分细胞表面呈皱褶状突起透射电镜（TEM）示毛细胞表面有长绒毛和伪足电镜下毛细胞外观A.扫描电镜示毛细胞表面有较多散射的细长毛状突起；B.透射电镜示毛细胞表面有长绒毛和伪足

三、幼淋巴细胞白血病1,血象有不同程度的贫血，白细胞总数显著增高，多数大于100义10九，分类中以幼淋巴细胞占优势,有时几乎全为幼淋巴细胞其形态学特点细胞体积较淋巴细胞略大，直径为1214um,胞质丰富，浅蓝色，无〜颗粒核/质比率低，胞核圆形或卵圆形血片中篮细胞较慢淋显著为少血小板有不同程度减少幼淋巴细胞白血病血片可见特征性的幼淋巴细胞体积较淋巴细胞略大，胞质丰富，无颗粒核仁清晰可见

2.骨髓象骨髓增生明显活跃幼淋巴细胞可占50%~95%,其他血细胞成分受抑制而减少3,细胞化学染色PAS阳性的幼淋巴细胞占0~19%,SB、POX、NAP等染色均是阴性反应ACP染色阳性,但耐酒石酸酸性磷酸酶TRAP阴性T细胞幼淋巴细胞酸性非特异性酯酶ANAE为强阳性

4.免疫学检验本病多数病例属B细胞型，此型幼淋巴细胞表面带有SmlgM,单抗FMC7几乎100%阳性

5.染色体检验B-PLL常见有14q+,t6；12q!5；p13,del3p13,del12p!2-13异常T-PLL主要有inv14qll；q32和14—异常

四、成人T细胞白血病

1.血象和骨髓象白细胞总数增高，在10500X107L,外周血和骨髓出现多形核淋巴细胞,在外周血占10%〜以上，此类细胞在光学显微镜下大小不等，细胞核呈多形性改变，扭曲、畸形或分叶核，核凹陷很深呈两叶或多叶，或折叠呈花瓣状，也称花细胞贫血及血小板减少程度较轻

2.细胞化学染色ATL细胞POX呈阴性；ACP及B-葡萄糖醛酸酶均呈阳性；非特异性酯酶阳性，但不被NaF抑制

3.免疫学检验ATL细胞有成熟T细胞标志，表现为辅助T细胞TH,其免疫学标志为CD5\CD2\CD3\CD4\CD7\CD8,还不同程度表达T细胞激活标记CD25绵羊红细胞受体Es阳性成人T细胞白血病血片中可见特征性花瓣核异常淋巴细胞

4.分析生物学有TcRB基因重排、整合的HTLVT原病毒基因序列的检出可确诊

5.血清病毒学检验患者血清抗HTLV抗体阳性，这是诊断ATL及HTLV-1健康携带者无症状者的重要依据

五、急性混合细胞白血病依白血病细胞来源及表达不同分两种类型

1.双表型biphenotype在混合细胞白血病中，确定有大于或等于10%的恶变细胞，既有淋巴细胞系特性，又有髓细胞系特性

2.双系型bilineage也可命名为双克隆型biclonal,同时有两种或多种分别表达髓系或不同淋巴系标记的白血病细胞检验包括细胞形态学Auer小体、细胞化学包括免疫细胞化学及超微结构、单克隆抗体、E玫瑰花结、Smlg Cig、遗传及分子生物学依据以上多方面检测，进行综合判断，才能诊断本病大多数患者有t4；11染色体易位，Ph染色体多见，具有Ph染色体的成人混合细胞白血病预后差3,系列转换型指白血病细胞由一个系列向另一系列转化，且多在6个月以上病程时发生急性混合细胞白血病的积分系统（白血病免疫学特征欧洲协作组，European groupof immunologiclchara-cterization ofleukemia,EGIL,1994）见下表急性混合细胞白血病诊断积分系统积分B淋巴细胞系T淋巴细胞系髓细胞系2CyCD22CyCD3MP01CD10,CD19CD2,CD5CyCD13,CD

330.5TdT TdT,CD7CD11,CD14,CD15积分必须＞

2.5分才能诊断4,血象与骨髓象红细胞和血红蛋白为中度至重度减低，常为正细胞正色素性贫血白细胞明显增高,分类可见一定数量的原始细胞，血小板明显减低骨髓有核细胞增生极度活跃或明显活跃，双系型可见原淋和原粒同时增生，双表型则难以识别其原始细胞系列归属骨髓其他系列细胞明显抑制

5.细胞化学染色应用淋巴系列标志如PAS、TdT染色，同时应用髓系标志如POX、SBB、特异性酯酶、非特异性酯酶，同时要采用双标记染色检测发现既有淋系又有髓系特征的恶性细胞

6.免疫学检查免疫标记检查对该病的诊断具有诊断意义，可行双标记检测，如荧光标记或双色流式细胞仪等方法，可发现表达一种细胞系以上的免疫学标记

7.染色体检查和分子生物学检查大多数患者有t（4；11）染色体易位，Ph染色体多见，具有Ph染色体的成人混合细胞白血病预后差习题中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低的疾病是A.慢性粒细胞白血病

8.急性淋巴细胞白血病C.急性粒细胞白血病部分分化型D.类白血病反应E.慢粒合并感染者『正确答案』A确定慢性粒细胞白血病最有意义的依据是A.白细胞明显增高

9.中性粒细胞碱性磷酸酶活性降低C.骨髓增生极度活跃D.Ph染色体阳性E.贫血，脾肿大『.正确答案』D关于慢性粒细胞白血病下列说法不正确的是A.急变期的治疗方案和慢性期相同B.90%以上患者可查到Ph染色体C.NAP的积分值有时甚至可以是零D.白细胞显著增高，脾大为突出特征E.嗜酸、嗜碱性粒细胞易见『正确答案』A患者，男，40岁因左上腹包块两年，近一个月时有发热就诊Hb90g/L,WBC40X109/L白细胞分类结o果显示中幼粒10%；晚幼粒11%；杆状核粒细胞30%；中性分叶核30%；淋巴10%；嗜碱性分叶核粒细胞为6%嗜酸粒细胞3虬血小板为95X107L,NAP积分值为0分该病例最有可能的诊断是A.严重细菌感染B.CMLC.类白血病反应D.急性白血病E.MDS『正确答案』B下列可出现在慢粒中的是A.PML-RAR融合基因B.BCR-ABL融合基因C.t（15；17）D.t（9；11）E.t（8；21）『正确答案』B当慢粒患者出现下列哪种情况提示预后最差A.慢粒慢性期白细胞数达500X107LF.慢性期伴有巨脾者C.加速期伴骨髓增生活跃D.慢粒急粒变E.慢粒伴骨髓纤维化『正确答案』D诊断慢性粒细胞白血病急性变的最主要依据是A.不明原因的发热及贫血加重G.外周血幼稚细胞较以往增多C.Ph染色体阳性D.脾脏迅速增大E.骨髓中原始细胞大于20%『正确答案』E患者，男性、脾大、骨髓穿刺“干抽”骨髓活检示网状纤维组织增生，白细胞

3.0X107L,淋巴细胞70%,PAS染色阳性，耐L-酒石酸酸性磷酸酶阳性，最可能的诊断是A.慢性淋巴细胞白血病B.多毛细胞白血病C.骨髓转移癌D.慢性粒细胞白血病E.再生障碍性贫血『正确答案』B下列哪项不是慢性淋巴细胞白血病的特点A.多见于老年人B.常并发自身免疫性溶血性贫血C.白细胞计数增高D.骨髓中见到大量幼稚淋巴细胞E.骨髓中见到大量成熟淋巴细胞『正确答案』D以下配伍不正确的是A.成人T细胞白血病-花细胞B.慢性粒细胞白血病-原始粒细胞C.多毛细胞白血病-毛细胞D.浆细胞白血病-异常浆细胞E.急性淋巴细胞白血病-原始淋巴细胞『正确答案』B。