上海市特种作业人员安全技术考试申请表

上海市特种作业人员安全技术考试申请表申请考试类别口初证口复审姓名性别出生年月国籍民族文化程度1寸近期免冠彩色照片黏贴处证件类型口身份证口护照口其他证件有效期证件号码工作单位从事岗位联系地址联系方式口低压电工作业口高压电工作业口电力电缆作业口继电保护作业口电工作业电气试验作业口防爆电气作业焊接与热切割作业口熔化焊接与热切割作业高处作业口登高架设作业口高处安装、维护、拆除作业口制冷与空调设备运行操作作业口制冷与空调设备安装修理作业申制冷与空调作业请考冶金（有色）生产安全作试口煤气作业项业目口光气及光气化工艺作业□氯碱电解工艺作业□氯化工艺作业口硝化工艺作业口合成氨工艺作业口裂解（裂化）工艺作业口氟化工艺作业口加氢工艺作业危险化学品安全作业口重氮化工艺作业口氧化工艺作业口过氧化工艺作业口胺基化工艺作业口磺化工艺作业口聚合工艺作业口烷基化工艺作业口化工自动化控制仪表作业注意事项

1.申请人须年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄

2.申请人须经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、瘠病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷

3.申请人须具有初中及以上文化程度（申请危险化学品安全作业考试的，须具备高中或者相当于高中及以上文化程度）

4.初证申请人的户籍所在地、居住地或从业所在地须为上海市本人已阅读并充分了解上述注意事项，承诺所提供资料真实完整有效，如因提供资料虚假而产生相关影响，由本人承担全部责任申请人（签名）年月日考试点审查意见考试点（盖章）经办人（签名）年月日提交材料注意事项

（一）有效期内身份证复印件一份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容一致）；

（二）文化程度证明材料复印件一份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容一致）；

（三）有效期内作业证书复印件一份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容一致）；

（四）本人近期1寸正面免冠白底彩色电子版证件照（分辨率为295像素X413像素,格式为jpg,文件大小在lOOkb以下，头部占照片尺寸的2/3,人像清晰，神态自然，无明显畸变）；

（五）报考人员提交的复印件应使用A4白色复印纸。