混凝土抗渗性能检验委托单

混凝土抗渗性能检验委托单委托编号□有见证送检口普通送检口监督抽检工程名称监督编号委托单位委托人联系电话见证单位见证人联系电话监督单位监督人联系电话检测样品信息检测依据《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》GB/T50082—2009试件规格（mm）□6175X150X4185□___________________养护条件标准养护混凝土生产厂家□________________搅拌站口现场自拌样品处置不退样强度等级抗序二维码组号工程部位成型日期样品状态样品编号号渗等级口正常1年月日C P20口异常口正常2年月日C P20口异常口正常3年月日C P20口异常口正常4年月日C P20口异常口正常5年月日C P20口异常口正常6年月日C P20口异常收款金额组元收样日期年月日收费人收样人20备注说明、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告

1、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名

2、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密3地址邮编电话（收样室）、（传真）。