文本内容:
“护理文件书写”质量检查及记录表(100分)项目检查内容分值检查方法扣分标准无资料扣分,资料不全扣分
211、科室有护理文件书写标准2看资料查看相关资料名护士不知晓扣分,知晓不、护士长知晓护理文件书写标准12管理要求(10分)24问护士抽考护士长1名、全扣1分
3、护士知晓护理文件书写标准4护士2名1名护士长不知晓扣4分,知晓不全扣分
2、入院小时内完成护理评估单
145、填写完整,无漏项,与病人实际情况相符护理评估单25看资料查看运行份病5一处不合要求扣分1(19分)
3、有过敏史者,医护记录一致5历、签名规范,打印及时清晰可辨
44、准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量,房颤病15人须同时绘制心率
2、新入院、术后、腋温
237.5℃者,三日内每天记录体温4次,正常体温每天记录次,腋温者,每天记录次体温,行物理降温后绘制降51239c6体温单看资料查看运行份病一处漏项扣分,未按规范填
50.5温曲线(20分)历写扣1分
3、疼痛分值〜3分每日常规记录一次,4〜6分者每日记录2次,分别是14:00和22:00,7-10分者每日记录4次,分别是02:
00、10:
00、14:00和522:
004、体温单绘制完整,无漏项,打印及时清晰
5、根据患者病情正确建立护理记录单
①告病重、病危、手术者
②病情13发生变化需要密切观察者
③需要观察症状、体征或其他情况者护理记录单看资料查看运行份病一处漏项扣分,未按规范填
50.
52、护理记录内容完整,记录规范,体现专科特点4(23分)历写扣1分、特殊检查、用药、病情变化时,护理记录单有记录,有观察,有追踪
354、病危病人三天之内有护士长查房记录,之后每周一次
4、根据病情、用药、治疗,进行跌倒、坠床风险动态评估,措施落实到53位,必要时在护理记录单中体现
6、转科病人转入、转出均有转科小结
41、病危、病重患者入院24小时内制定护理计划单2未制定护理计划扣分,护理问2护理计划单(
72、护理问题描述准确,措施具体可行,能体现个性化需求3看资料查看病危或病重题不完整扣1分,措施不具体扣1分)患者病历份2分,未体现个性化、动态性扣
13、护理计划单按医嘱及病情及时修改2分
1、交班报告填写及时,内容完整2看资料抽杳病区交班报交班报告(6分)
2、各班内容记录连贯,重点突出、动态反映病情变化及治疗效果2一处不合要求扣1分告本
3、电子交班报告每天打印2看资料抽查上月上报负
1、病案首页护士签名规范,首页中跌倒/坠床及其伤害严重程度、压疮、性指标患者的出院病历510一处不合要求扣2分输血不良反应、输液反应等负性指标与科室上报数据一致,且记录完整份归档病历(15分)看资料查归档病历5资料缺失扣分,一处不合要求
22、护理病历资料齐全,记录完整,打印清晰5份扣分1。