患者授权委托书9篇

患者授权委托书篇9患者授权委托书篇9被委托人如果做出违背国家法律的任何权益，委托人有权终止委托协议在日常生活和工作中，需要用到委托书的事务越来越多，大家知道委托书的格式吗？下面是我为大家采集的患者授权委托书，希翼能够匡助到大家患者授权委托书1患者姓名性别年龄科另病案号U依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情允许选择决定权委托人（患者本人）性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话有效证件号码住址与患者关系口配偶口子女口父母口其他近亲属□同事口朋友受托人权限为代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情允许选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情浮现变化需要抢救时；□抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或者较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或者进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或者采取特定医疗措施时;□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用赋予病情的诊治药物及诊疗措施时□手术治疗和诊治中遇到的其它情况患者签字___________签字时间年月日时分签字地点我确认并接受患者授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情允许选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情允许选择决定权利，并履行相应的签字手续受托人签字身份证号码签字时间年月日时分签字地点注建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用赋予病情的诊治药物及诊疗措施时□手术治疗和诊治中遇到的其它情况O患者签字___________签字时间年月日—时—分签字地点患者授权委托书2兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情允许权委托人姓名性别年龄工作单位职业住址身份证明文件及号码代理人姓名性别年龄工作单位职业住址身份证明文件及号码委托人签名时间年月日时分代理人签名时间年月日时分患者授权委托书3委托人（患者）姓名有效身份证号码证件类别□身份证□护照□军官证□其他受委托人姓名性别年龄联系电话有效身份证件号码_________________________________________________________证件类别口身份证口护照□军官证口其他与患者关系口配偶口子女口父母口其他近亲属□同事口朋友□其他委托人声明本人于年—月—日因病住院本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情允许和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书受委托人的签字视同本人的签字本人在彻底自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，彻底由本人承担委托人（患者）签名或者手印日期年月曰受委托人签名日期年月日注委托人是指具有彻底民事行为的患者、不具有彻底民事行为能力患者的监护人本授权委托书需与有关允许书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面患者授权委托书4姓名住院号我委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情允许权利委托人姓名性别年龄职业工作单位住址委托人签名（印章）___________________________代理人姓名性别年龄职业工作单位住址与委托人的关系联系方式代理人签字（印章）__________________________年月日时分备注医院门诊号科室手术知情允许书住院号患者因病住病区床，术前诊断（拟诊）为建议（拟）施________________________________________________________手术,并将术中或者术后可能浮现的并发症、手术风险向患者或者亲属说明医师签名__________上述情况已明知,允许手术治疗.患者本人签名:_____________________或者代理人签名:与患者的关系:_____________________或者单位负责人签名:职务:工作单位年月日注:除患者不具备彻底民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名.患者授权委托书5患者姓名性别年龄科别病案号本人于年月日因病入住北方医院依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情允许选择决定权我委托这人的理由为委托人（患者本人）姓名性别年龄有效证件号码（身份证）受托人性别年龄联系电话有效证件（身份证）号码与患者关系□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友受托人权限为代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情允许选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情浮现变化需要抢救时；□抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或者较大组织、结扎重要血管时;□使用贵重药物、耗材或者进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或者采取特定医疗措施时;□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；□患者其他家属拒绝采用赋予病情的诊治药物及诊疗措施时□手术治疗和诊治中遇到的其它情况O患者签字签字时间年月日时分签字地点我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情允许选择决定权利，并履行相应的签字手续受托人签字签字时间年月日时分签字地点注建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存患者授权委托书6委托人（患者本人）情况姓名性别年龄电话身份证号码XXXXXXX XXXX XXXXXXXXXXX住址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX受托人情况姓名性别年龄电话身份证号码XXXXXXX XXXX XXXXXXXXXXXX住址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX本人于年月日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的XXXXX XXXX诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情允许权利，我郑重委托XXXXXX作为我的代理人，授权其

（一）代为了解本人病情；

（二）代为行使住院期间的知情允许权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；使用贵重药物、耗材或者进行贵重检查时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时；本人暂时无知情允许能力但病情需要相应治疗时患者签名年月曰受托人签名年月曰患者授权委托书7］姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名有效身份证件号码证件类别口身份证口护照口军官证口其他受委托人姓名性别年龄联系电话有效身份证件号码证件类别口身份证口护照口军官证口其他与患者关系口配偶口子女口父母□其他近-亲属口同事口朋友□其他委托人声明本人于年月日因病住院本人在住院期间，全权委托作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情允许和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书受委托人的签字视同本人的签字本人在彻底自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，彻底由本人承担委托人（患者）签名或者手印日期年月日受委托人签名日期年月日注委托人是指具有彻底民事行为的患者、不具有彻底民事行为能力患者的监护人本授权委托书需与有关允许书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面患者授权委托书8委托人（患者本人）姓名性别年龄床号住院号住址电话身份证号受委托人姓名性别年龄工作单位与患者关系住址电话身份证号本人于年月日入住医院为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情允许权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其代为了解本人病情；L.代为行使住院期间的知情允许权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形2

①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

②使用贵重药物、耗材或者进行贵重检查时；

③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或者采取特定医疗措施时；

④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

⑤本人暂时无知情允许能力但因病情危险需要紧急治疗时（）wei委托人签名（手印）年月曰受委托人签名（手印）年月曰患者授权委托书9患者姓名性别年龄—科别病案号本人于年月日因病入医院依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情允许选择决定权我委托此人的理由为委托人（患o者本人）性别年龄有效证件号码住址受托人性别年龄联系电话有效证件号码住址与患者关系口配偶口子女口父母□其他近-亲属口同事口朋友受托人权限为代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情允许选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；□病情浮现变化需要抢救时；□抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或者较大组织、结扎重要血管时；□使用贵重药物、耗材或者进行价格高的特殊检查时；□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或者采取特定医疗措施时;。