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住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查表(2023年)为贯彻落实2021-2023年国家医疗质量安全改进目标,提高抗菌药物使用的合理性和规范性,在国家卫生健康委医政司指导下,国家医院感染管理专业、临床检验专业及药事管理专业质控中心联合印发了《“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见》,确定并根据工作需要调整“专项行动哨点医院,开展了一系列培训、宣贯和改进效果追踪评价工作为进一步推进专项行动工作深入开展,促进哨点医院完善质量安全管理体系和管理机制,持续提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度专项行动专家工作组在原有《医疗机构改进重点指引用表》基础上,以基础性、规范性、指引性为原则,进一步细化改进目标相关管理机制、诊疗送检要求、抗菌药物合理使用等各环节需要关注的重点内容和指标,研究制定《提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表(哨点医院试行版)》,供各哨点医院在工作中参考使用各哨点医院应落实主体责任,在充分了解自身情况基础上,积极查找薄弱环节,有重点、有计划、精细化开展改进工作,各部门积极协同联动合作,促进以患者为中心的临床诊断、标本采集、检验项目和治疗的关联性和规范化,持续规范推动医疗质量安全系统改进临床用药评价公众号补充提示2021年10月印发的《“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”专项行动指导意见》(国卫医研函[20211198号),要求提高病原学送检率,其中,真菌葡聚糖检测(G试验)、曲霉菌半乳甘露聚糖检测(GM试验)、降钙素原(PCT)、白介素-6(”-6)、隐球菌免疫学检测被纳入“常见的病原学检验项目目录”提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率专项核查提示表类型项目内容评估方法医院指定专门部门牵头负责“提高住院患者抗菌药查看医院文件物治疗前病原学送检率”改进工作及会议记录组织建设医院应成立药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物查看医院文件及管理工作组,人员构成应能体现多学科联动,并每会议记录年至少召开次工作会议2管理机制医院每年有计划对医院相关人员进行抗菌药物及病原学送检相关培训,覆盖率达到鼓励感染相100%;人员培训考查看培训相关记关科室医生到微生物实验室轮转学习;宜采用海核录报、视频、屏保等方式营造抗菌药物合理应用文化病原学标本医按应务月结、、合院季涂感度片、、结药年果剂对报等各告相临临关床床部科;门室报应病告制原中定学应绩标注效本明考送因核检保指率存进条标,行件并统可查看绩效考核相置室温临床用药评价公众号实验室信息系统即调取统计记录LISo送检率计至能少对每培半养年结进果行造一成次的考影核响;可参考《下呼吸道感染细菌关指标培养操作规范》标准医院应每年对全院各科室进行病原学送检率基线调查,查看调取数据及血目培标养为阳性作医为院危应急监值测管现理状;、反血馈培干养预阳并性持应续向质临床量改报进告100%,并设置年度病原学送检率改进提升目标值相查关看记医录院的监测标血下本培呼合养吸格结道率果感包报括阳调时查间本;医落院实标危本急合值格及率三基级线报值告,制实度验(涂室片与临结床果沟、通快、查看实验室记录涂片+培养相结合报告,定量培养,条件致病菌高于临床及反馈数据染报肺告泡灌洗培速训鉴改定进和措初施步,药并敏按、月最、终季鉴度定持及续药敏调结查改果进)效;果血培养阴及报告单基线、改进意医义院阈应值每的年报对告全菌院落各形科成室单进位行/病mL原及学鉴标定本药合敏格结率果基,线致调病查看报告单液BAL/保性结果能够每日在LIS系统自动持续报告;查看调取数据目标清楚查菌,报并告设鉴置定每及年药的敏合结格果率改进提升目标值护毛刷疑似血流感染,如
①伴肺炎;
②T
238.52伴留置中心静脉导管〈、寒战、低监T测38及.5℃考核数据能及时反馈院2领2d导;
③及T科室36负℃责人血导培管养相送关检血应从导管和外周同时抽取血培养送检并注明标本采集部查看实验室记录查看反馈形式和血鼓压励、微少生尿物或实高验乳室酸人水员平参等加一感种染或相多关种科症室大状查,房均和应送感检染查看患者病史反指流馈征感沟染通诊机断位调查本医院各部门痰培养标本合格率基线值,实验室与记及查录报看告不单合格标本痰培养标本血疑培难养病,例可讨参论考《临床微生物实验室血培养操作规范》临床沟通、培训改进措施,并按月、季度持续调查改进制拒收记录,培训合格率标准及相关专家共识效果记录及统计结果抗菌药物供建立并及时更新本医疗机构的抗菌药物供应目录,明确临床出现不明原因的头痛、发热、脑膜刺激征(颈强直、查看医嘱系统应目录用药级别脑脊液送检克氏征、布氏征阳性),脑神经病理征象;脑积水;脑查看实验室标本成人每次采集血培养应两套双侧双瓶,每套包含需氧瓶+查看患者病史指咽征峡炎咽拭性仅低用钠于血诊症断等咽症峡状炎化,脓怀性疑细中菌枢感神染经,系常统规感仅报染告时应送群检化脑脓查看咽拭子培A接收记录,医院血培养采集厌氧瓶,每瓶采血量儿童和细菌性心内膜炎血8〜10ml;子抗培菌养药物信脊链医液球嘱培菌系养等统标”应本溶能,血体并链现同球抗时菌菌送和药检溶物血血使培隐用养秘目杆的标菌本预选防择或报治告疗;治信养报息告科根据HIS要求培养采集可参考《临床微生物实验室血培养操作规范》规范诊疗息化决策系疗使用应区分治疗的感染类型及部位;能体现治疗性用医嘱给出送检方标准及相关专家共识查看医嘱系统送检一一统药前是否有病原学送检;病原学送检应能与感染部位相式统计结果脑脊液采集中枢神经呼(吸如道有病)毒对怀应疑;患应者有细管菌理性后脑台膜,炎能时查,看应相立关即采统集计脑数脊据液(首选腰方法、采集查查看看患鼻者/咽病拭史子培系统感染感染鼻/咽穿仅)检和测血引培起养呼,吸应道在症抗候菌群药病物毒(性调感整染)使用前采集血时培间养采集养报告拭子送检查看相关制度及时的皮肤消应待消毒剂自然干燥后再采集血培养信息化系统操作毒脑对脊于液各标科本室根病据原临学床送症检状率考、虑标检本测合下格列率项应目可按革月兰份染、色季+规范诊疗管脑理脊统液检计功验查看微生物实验细菌培养、抗酸染色、墨汁染色、真菌培养、结核、度、半年和全年统计方式,随时可调取;后台可查P看CR具查看调取数据送检_一能项包目选括但择不患者出现尿频、尿急、尿痛、血尿、肾区疼痛等症状,室检测流程隐体按球病月菌原、抗学季原项度检目、测和年等归统类计统各计科特别是感染科、ICU、呼吸科和血流感染限于同时可能伴有寒战、高热、白细胞计数升高,怀疑存在血尿培培养养送标检本急诊等科室的血培养送检率计算公式血培养送检率查抽查看相10关份制送度检尿及泌尿系感染;尿常规结果有大量白细胞或留置^lOVmL;标准规范送率检指征二(单位时间内血培养送检例数/符合血培养送检指征应统培计养数患据者的病史下呼吸道感咳导嗽尿、管脓患性者痰出,现伴发有热发时热,,应影考像虑学送检检查尿出液现标新本的或可参扩考大通则送检例数)X100%查看送检痰培养规范诊疗染痰培养送的《浸尿润路影感染;临气床道微开生放物患实者,验出室现诊脓断痰》或标血准性痰可参考抗菌药物(调整)使用前采集病原学标本,参考患查者看的患病者史病史送检一一检指征《下呼吸道感染细节培养操作指南》标准《临床微生物学检验标本的采集和转运》标准,以下同血培养送检按每月、季度、年统计每床位送检血培养瓶数,如血培查看相关制度及尿路感染标本采集送量养瓶数/床位/月查看中段尿采统计数据规范诊疗中段尿采集采集前清洗尿道口,采集中段尿液进行培养检通用原则医护人员应通过书面、视频等方式对患者宣教咳痰采集集制度如果在使用抗菌药物前采集的标本未检出病原菌(如血查看相关制度或送检一一痰培养采集调查医疗机构按年统计血培养污染率计算公式(单方法培养),需进一步采集病原学标本,应依据标本采集要视查频看患者病史呼吸道感血培养污染查看实验室统计位时间内血培养污染套数/血培养总套数)导尿管尿液求,在抗菌药物使用间隔期采集标本查看导尿管尿液染率夹闭导尿管后,侧壁或专用采样口消毒后穿刺采样记录采咳集痰/吸痰X有1下00呼%血吸培道养感污染染指率征应,申V3请%细菌培养+药敏+涂片革兰染采集制度查看患者病史标本色病原学标本标本采集后应在内送检,特殊标本如导管尖端等宜2h尿液标本送尿医标嘱本系不统能能及体时现运采送集应时放间置,在实4验9室冰箱LI,S标不本超接过收系统可查现查看看场报冰查告箱看单配医备嘱情及送检时间内送检30min检体痰24h现标o签本收应时2h间内,送两检者,之不间能的及时时间运差送为或送外检送时应放间置,在不得4七超L况查IS看系冰统箱查配备看急情血痰培标养本送送检检过冰箱2小(时可;能可影在响苛急养诊菌检的验检设出立)与微生物室联网的卫星血诊况、ICU等部门血要求尿培养报培应养定系量统报,告在培晚养/结夜果班;、节不假应日报送告急超过诊检3种验及血以培上养的仪培微养生;培查看养尿仪培器养配报备告情标本采集及报告中应标注相关时间,包括采集、接收、报告、审核告下呼吸道标如实物不验能室及应时对运痰送、,气标管本抽应吸放物、肺泡灌洗液及保护毛刷标查况单看报告单接种时间时间查看痰培养报告本报告本进行涂片革兰染色评估其合格性,培养结果开放性伤口用无菌生理盐水冲洗后再采集深部标本送检查看相关制度采样封闭式伤口查看实验室检验消毒后穿刺采样,建议需氧+厌氧培养+涂片革兰染色采样规范诊疗送流程检一一伤口及软组织感采样拭子采用专用的采样拭子并用运送培养基送检查看采样拭子染伤口/脓培养加涂片革兰染色、弱抗酸染色或抗酸染色;涂片见查看实验室流程液标本实大量上皮细胞说明标本污染,有白细胞说明标本合格及记录验室检测规范诊疗送胸水、腹水、应注明留取方式引流、穿刺、术中等,大量清亮的胸检一一胸关节腔液等水、腹水、关节腔液、穿刺液标本可注入需氧+厌氧血培查看送检单腔、腹腔、其他无菌标养瓶送检,脓性标本需加涂片革兰染色和/或抗酸染色关节腔等感本染患者出现腹痛、腹泻(水样便、脓血便),或伴有发热;粪培养送检粪便常规镜检异常,根据标本性状和镜检情况申请相应查看送检粪培规范诊疗送指征的病原培养项目可参考《细菌性腹泻临床实验室诊断养患者的病史检一一感染操作指南》标准性腹泻病毒性腹泻可疑病毒性腹泻留取便标本,做相应病毒核酸检测,或查看送检单便标本送检腹泻病毒症候群核酸检测性传播疾病根据临床指征,申请相应病原检测,并采集相关部位标(男性和女查看病例本送检性)规范诊疗送其他女性生厌氧培养仅限于剖腹产胎盘、子宫/内膜、后穹窿穿刺术、查看病例检一一生殖殖系统感染输卵管、卵巢、前庭大腺系统感染围产期群B采集阴道拭子和肛拭子送检群链球菌培养,或核酸检B链球菌培养查看病例测或核酸检测男性生殖道采集前列腺液、精液、尿液和前列腺活检组织送检培养查看病例感染组织标本送检培养+涂片革兰染色,必要时加做厌氧培活检组织查看病例养骨髓炎等骨髓、骨活检组织、骨刮取物、坏死组织培养查看病例规范诊疗送人造关节感检_一其他假体或周围活检组织送检培养、涂片查看病例染感染眼部感染结膜、角膜、房水及玻璃体等做细菌、真菌培养查看病例化脓性中耳鼓膜穿刺或鼓膜穿孔脓液(可能有污染菌)采集送检培查看病例炎养、涂片抗菌药物使跟踪了解全院抗菌药物使用率(特别关注前名科室),10查看调取数据用率至少每半年一次关注抗菌药每月开展抗菌药物处方点评,接受处方点评的医师比率物合理应用抗菌药物使查看医院文件及每位接受处方点评医师被点评处方(医嘱)数量不225%,持续改进用合理性会议记录少于份处方(或条医嘱)5050抗菌药物使跟踪了解全院抗菌药物使用强度(特别关注前名科10查看调取数据用强度室),至少每半年一次跟踪了解全院住院患者重点抗菌药物联合使用率(特别关注前名科室)计算公式(住院患者中接受两个10或以上重点药物联合使用的病例数/同期住院患者中使用住院患者重重点抗菌药物的病例数)义临床用药评价公众号100%点药物联合重点药物是指碳青霉烯类查看调取数据使用率(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南)、糖肽类(万古霉素、替考拉宁)、替加环素、利奈嗖胺、多黏菌素、头匏哌酮舒巴坦、抗真菌类(伏立康嗖、伊曲康嗖、卡泊芬净)。