中医师承人员登记备案表

传统医学师承人员备案表备案编号指导老师信息姓名性别身份证编号单位职称工作年限医师资格证医师执业证书编号书编号联系电话通讯地址师承人员信息姓名性别身份证编号学历专业毕业学校参加工作现从事主要职业时间联系电话通讯地址师承公证书号教学地点师承教学自年月日至年月日（以公证时间为准）时间核准指导老师执业的卫生计生行政部门指导老师执业单位意见审核意见（公章）（公章）（由负责备案的卫生计生行政部门填写）年月日年月日填表说明

1.此登记表一式4份，指导老师单位所在地卫生（中医药）行政管理部门、指导老师执业地所在单位、指导老师、师承人员各1份

2.备案时须同时提供以下材料

（1）师承人员身份证原件及复印件1份；

（2）指导老师身份证原件及复印件1份；

（3）师承人员学历或学力证明原件及复印件1份；

（4）指导老师医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务任职资格证书，指导老师专业技术职务未达到规定条件者应提供核准其执业的卫生计生行政部门出具的从事中医临床工作15年以上证明原件1份；

（5）指导老师所在医疗机构同意带徒的证明原件1份；

（6）经公证的师承关系合同

3.备案编号由7位数组成，即4位数年度号加3位数顺序号。