内科护理学讲义3篇—泌尿系统疾病常见症状和护理

内科护理学讲义篇一泌尿系统疾病常见症状和护理3泌尿系统疾病常见症状和护理

（一）第五章泌尿系统疾病病人的护理第一节泌尿系统疾病常见症状和护理

一、常见症状

1.水肿指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现由肾小球疾病引起的水肿分为两大类一类是肾炎性水肿，主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管的重吸收功能正常，从而导致“球-管失衡”，引起水、钠潴留，毛细血管静水压增高而出现水肿钠水潴留于细胞外液的各个部分，水肿常为全身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著另一类是肾病性水肿，主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿一般较严重，多从下肢开始，由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间隙，血容量常减少，故可无高血压及循环淤血的表现止匕外，部分病人因有效血容量减少，激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多，从而进一步加重水肿

1.降压高血压是加速肾小球硬化，促使肾功能恶化的重要因素，因此应积极控制高血压病人应限盐，有明显水钠潴留的容量依赖型高血压首选利尿药，如氢氯睡嗪75lOOmg/d,23次口服〜〜对肾素依赖型高血压首选血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,如贝拉普利1020mg,每日1次；或血管紧张素H受体拮抗剂B受体阻滞剂，〜如阿替洛尔

12.550mg,每日2次，其他还可选用钙拮抗剂，如氨氯地平〜510mg,每日1次〜

2.限制食物中蛋白质及磷的入量氮质血症的病人应予优质低蛋白、低磷饮食，并辅以a-酮酸和肾衰氨基酸含8种必需氨基酸和组胺酸来治疗，低蛋白及低磷饮食可减轻肾小球内高压、高灌注及高滤过状态，延缓肾小球的硬化

3.血小板解聚药大剂量双喀达莫300-400mg/d,或小剂量阿司匹林75150mg/d有抗血小板聚集的作用，对系膜毛细血管性肾小球肾炎〜有一定降尿蛋白的作用

4.避免加重肾损害的因素

五、护理措施

1.饮食护理慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，一般为

0.

60.8g/〜kg-d o宜给予优质动物蛋白，如牛奶、鸡蛋、鱼类等血压高者限制钠盐摄入，水肿时限制水摄入

2.用药护理指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化；使用降压药时不宜降压过快、过低肾功能不全的病人在使用ACEI时要注意监测有无高血钾出现用血小板解聚药时观察有无出血倾向，监测出血、凝血时间等

3.病情观察此病病人的水肿一般不重，但少数病人可出现肾病综合征的表现，注意观察尿量，水肿程度有无加重，是否出现胸、腹腔积液密切观察血压变化，血压突然升高或持续高血压可加重肾功能的恶化监测肾功能如Ccr、Scr、BUN,定期检查尿常规，监测水电解质酸碱平衡有无异常

4.控制及预防感染1遵医嘱给予抗生素，连续使用12周〜2指导病人避免发生感染避免与上呼吸道感染者接触；保持口腔及皮肤的清洁，注意个人卫生；注意保暖、预防感冒，若有喉痛、鼻塞等症状，应及时就医治疗

5.心理护理

六、健康教育

1.指导病人注意生活规律，避免过劳，防止受凉，注意个人卫生,预防感染，以免复发

2.按医嘱坚持用药，不得自行停药或减量，避免应用对肾脏有损害药物如链霉素、庆大霉素和卡那霉素等

3.女性病人不宜妊娠例题慢性肾小球肾炎的主要致病因素是A.链球菌直接感染B.病毒直接感染C.免疫介导炎症D.感染后毒素作用E.代谢产物潴留『正确答案』C慢性肾炎的饮食应选择A.低优质蛋白、低磷饮食B.低优质蛋白、低钙饮食C.高优质蛋白、低钠饮食D.高优质蛋白、高糖饮食E.高优质蛋白、高磷饮食『正确答案』A第三节原发性肾病综合征病人的护理本节考点1病因和发病机制2临床表现3有关检查4治疗要点5护理措施6健康教育肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征

①大量蛋白尿尿蛋白定量＞

3.5g/d；

②低蛋白血症（血浆白蛋白V30g/L）；

③水肿；

④脂血症其中

①②两项为诊WI J断所必需

一、病因及发病机制可由多种不同病理类型的肾小球疾病引起，分为原发性和继发性两大类原发性肾病综合征是指原发于肾小球本身的病变继发性肾病综合征是指继发于全身系统性疾病或先天遗传性疾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫瘢、淀粉样变、多发性骨髓瘤、先天遗传性疾病如Alport综合征等

二、临床表现原发性肾病综合征有前驱感染者起病较急，部分可隐匿起病，典型临床表现如下

（一）水肿往往是肾病综合征病人最明显的体征严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包腔积液低蛋白血症、浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是病人出现水肿的主要原因某些原发于肾内的钠、水潴留因素在水肿发生机制中也起一定作用

（二）高血压成人肾病综合症部分病人有高血压，水肿明显者可随水肿消退而降为正常

（三）其他面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时，常易晕厥，与低蛋白血症血容量不足、低血压有关

（四）并发症

1.感染是常见的并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关病人可出现全身各系统的感染，常见的如呼吸道、泌尿道、皮肤及腹腔（原发性腹膜炎）感染等感染是肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一

2.血栓、栓塞多数肾病综合征病人的血液呈高凝状态，常可自发形成血栓，多数见于肾静脉、下肢静脉、较少见其他静脉及动脉以肾静脉血栓最为多见

3.动脉粥样硬化常见冠心病，与长期高脂血症有关

4.肾功能不全是肾病综合症导致肾损伤的最终后果可有两种类型少尿型急性肾衰和慢性肾衰

三、有关检查

1.尿液检查尿蛋白定性一般为+++++++,24小时尿蛋白定量超〜过

3.5g尿中可有红细胞、管型等

2.血液检查血浆白蛋白低于30g/L,血中胆固醇、低及极低密度脂蛋白增高血IgG可降低

3.肾功能检查肾衰竭使血尿素氮、血肌酎升高

4.肾活组织病理检查可确定肾小球的病理类型，对指导治疗及明确预后具有重要意义

四、治疗原则

（一）一般治疗

1.休息严重水肿、体腔积液时需卧床休息

2.饮食蛋白摄入量应为正常入量（每日每千克体重

0.1g）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），热量要保证充分，每日每千克体重不少于126147kJ（3035kcal）为减轻高脂血症，应少进富含饱〜〜和脂肪酸的食物（如动物油脂），多吃不饱和脂肪酸（植物油及鱼油）水肿时应低盐（食盐V3g/d）

（二）对症治疗

1.利尿消肿不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液黏稠，诱发血栓、栓塞并发症常用曝嗪类利尿剂和保钾利尿剂做基础治疗，两者并用可提高利尿的效果，同时可减少钾代谢的紊乱止匕外，静脉输注血浆或血浆白蛋白，可提高胶体渗透压，再加用伴利尿剂亦可起到良好的利尿作用

2.减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化应用ACEI抑制剂和其他降压药，可通过有效地控制高血压，而达到不同程度的减少蛋白的作用前者如贝拉普利（benazepril）1020mg,每日1次；或卡托普利

6.25〜25mg,每日3次〜

（三）抑制免疫与炎症反应的治疗

1.糖皮质激素该药可能使通过抑制免疫与炎症反应，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影响肾小球基膜通透性而起利尿、消除尿蛋白的作用应用激素时应注意以下几点

（1）起始足量；

（2）缓慢减、撤药；

（3）长期维持最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年或更久肾病综合征病人对激素治疗的反应可分为三种类型“激素敏感型”治疗812周内肾病综合征缓解，“激素依赖型”激素减药量到〜一定程度即复发，“激素抵抗型”对激素治疗无效

2.细胞毒药物常用于“激素依赖型”和“激素抵抗型”肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解率若无激素禁忌，一般不首选或单独使用目前国内外最常用的细胞毒药物为环磷酰胺CTX,用量为2mg/kg,d,分12次口服，或隔日静注200mg,总量达到68g后停药〜〜

3.环抱素可选择性抑制T辅助细胞及T细胞毒效应细胞，用量为5mg/kg-d,分2次口服，23月后减量，总疗程约6月近年来已开始〜用该药治疗激素及细胞毒药物都无效的难治性肾病综合征，但此药昂贵，副作用大，停药后病情易复发，限制了其广泛应用

五、护理措施

1.休息与活动全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，有严重呼吸困难者应绝对卧床休息，取半坐卧位适度活动肢体防止血栓形成老年病人改变体位时不可过快以防直立性低血压

2.饮食护理合理饮食能改善病人的营养状况并减轻肾脏负担，蛋白质的摄入是关键长期高蛋白饮食加重肾小球高灌压、高压力、高滤过，从而加重蛋白尿、加速肾脏病变的进展，现已不主张应用肾病综合征病人食物中各种营养成分的构成一般为

①蛋白质提倡正常量的优质蛋白摄入，L Og/kg•d；有氮质血症的水肿病人，应同时限制蛋白质的摄入

②低蛋白饮食者需注意提供足够热量，不少于126147kJ30〜〜50kcal/kg•d以免导致负氮平衡

③有明显水肿、高血压或少尿者，严格限制水钠摄入，摄入量不超过3g/do

④为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量准确记录出入量

⑤注意补充各种维生素及微量元素

3.皮肤的护理

4.用药护理1激素、免疫抑制剂和细胞毒药物:有无晨起眼睑、颜面水肿，有无下肢或全身性水肿水肿有无对称性及明显的凹陷性有无胸腔或腹腔积液、外阴等部位的严重水肿

5.排尿异常1尿路刺激征包括尿频、尿急、尿痛、排尿不尽感及下腹坠痛等正常人白天排尿35次，夜间01次，每次尿量约200400mlo排〜〜〜尿次数增多，而每次尿量不多，且每日尿量正常，称为尿频；一有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制，并常伴有尿失禁则称为尿急；排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感称为尿痛尿路刺激征常见于尿路感染、结石等2遗尿指入睡后不自主排尿而尿床者23岁以前为生理性〜3岁以后除功能性外，可由于神经性膀胱、感染、后尿道瓣膜、远端尿道狭窄等病理性因素引起

6.尿量异常正常成人24小时尿量为1000^2000mlo每日尿量少于400ml为少尿；少于100ml为无尿原因是肾小球滤过率降低，多因休克、脱水、肾功能损害急慢性肾衰、上尿路梗阻等引起，分别称为肾前性心排血量减少、血容量不足、肾实质性和肾后性三类因素使用糖皮质激素者可有水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，应密切观察病人的情况应对病人实行保护性隔离，防止继发感染宜饭后服用减少对胃黏膜的刺激用环抱素者，注意服药期间监测血药浓度，观察有无副作用，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等2利尿药观察治疗效果及有无副作用，如低钾、低钠、低氯性碱中毒使用大剂量吠睡米时，注意有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等

7.积极预防和治疗感染1指导其加强营养、注意休息、保持个人卫生，指导或协助病人全身皮肤、口腔黏膜的清洁保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓等导致的损伤防止外界环境中病源微生物的入侵2保持病区环境清洁、舒适，定期作好病室的空气消毒定时开门窗通风换气3观察感染征象监测生命体征，注意有无体温升高

六、健康教育

1.应注意休息，避免受凉、感冒，避免劳累和剧烈体育运动

2.应乐观开朗，保持对疾病治疗的信心

3.适度活动，避免产生肢体血栓等并发症

4.有水肿时注意限盐同时注意每日勿摄入过多蛋白

5.学会每天用浓缩晨尿自测尿蛋白，此为疾病活动的可靠指标

6.遵医嘱用药，勿行减量或停用激素，了解激素及细胞毒药物的常见副作用

7.定期门诊随访，密切监测肾功能的变化例题男，40岁，无明显诱因出现浮肿，血压21/12kPa158/90mmHg,尿蛋白++++,24小时尿蛋白定量〉

3.5g,血清白蛋白〈30g/L,以原发性肾病综合征收住院原发性肾病综合征病人水肿的主要原因是A.蛋白质合成障碍

8.低白蛋白血症C.高脂血症D.循环血容量不足E.肾小管重吸收蛋白障碍『正确答案J B对该病人的饮食指导，不恰当的是A.正常人量的优质蛋白B.少吃动物油，多吃植物油和鱼油C.充足维生素和微量元素D.每日总热量＜126147kJ30-35kcal/kg〜E.每日钠盐摄入＜3g『正确答案』D第四节肾盂肾炎病人的护理肾盂肾炎是尿路感染中的一种重要临床类型，是由细菌极少数为真菌、病毒、原虫等直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症本病好发于女性，女男约为101,其中尤以已婚育龄女性、女幼婴和老年妇女患病率更高临床上将本病分为急性或慢性两期

一、病因及发病机制本病为细菌直接引起的感染性肾脏病变，近年也有认为细菌抗原激起的免疫反应可能参与慢性肾盂肾炎的发生和发展过程致病菌以肠道细菌为最多，大肠杆菌约占60%80%,其次依次是副大肠杆菌、〜变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等，偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染发生与以下几方面的因素有关

1.感染途径1上行感染最常见2血行感染较少见细菌由体内慢性感染病灶如慢性扁桃体炎、鼻窦炎、龈齿、皮肤感染等侵入血流，到达肾引起肾盂肾炎，称为血行感染3淋巴管感染更少见4直接感染外伤或肾周器官发生感染时，该处细菌偶可直接侵入引起感染

2.易感因素正常情况下，尿道口周围有细菌寄居或侵入肾脏，但并不引起肾盂肾炎这与机体的自卫能力有关，主要表现为

①经常性的排尿可将细菌冲去体外

②尿路黏膜分泌有机酸、IgG、IgA,吞噬细胞的作用，男性排泄前列腺液于后尿道，均有杀菌作用

③尿液pH低，含有高浓度尿酸及有机酸尿液呈低张或高张，不利于细菌生长

④尿路上皮细胞可分泌粘蛋白，涂布于尿路黏膜表面构成防止细菌入侵的保护层临床上，导致人体自卫功能不良而易发生肾盂肾炎的因素主要有:1尿流不畅和尿路梗阻，是最主要的易感因素此外，肾小管和集合管内有结晶如高尿酸血症等沉积时，细菌容易在肾内停留、生长、繁殖而感染2尿路畸形或功能缺陷3机体免疫功能低下4其他尿道口或尿道口周围的炎症病变，如尿道旁腺炎、阴道炎、前列腺炎、会阴部皮肤感染等，细菌沿尿路上行引起肾盂肾炎导尿、尿路器械检查也易促发尿路感染

3.发病机制细菌侵入肾脏后，血液循环与肾脏感染局部均可产生抗体，与细菌结合，引起免疫反应另外，细菌毒力在发病机制中起重要作用，某些大肠埃希菌对尿路上皮细胞有特殊亲和力，可黏附在尿路上皮细胞的相应受体上引起感染

二、临床表现一急性肾盂肾炎

1.全身表现起病急，常有寒战、高热体温可达40℃以上、全身不适、疲乏无力、食欲减退、恶心呕吐，甚至腹痛或腹泻、血白细胞数升高等血培养可能阳性如高热持续不退，提示并发尿路梗阻、肾周脓肿或败血症等

2.肾脏和尿路局部表现可有或无尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等尿路刺激征，常伴腰痛或肾区不适、肋脊角有压痛和（或）叩击痛腹部上、中输尿管点和耻骨上膀胱区有压痛

3.尿液变化外观浑浊，可见脓尿或血尿临床上轻症病人全身症状可不明显，仅有尿路局部改变和尿液变化上行感染发病者多有明显尿路局部症状，而血行感染致病时全身表现较突出

4.并发症

（1）肾乳头坏死常发生于严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路梗阻时，可出现败血症、急性肾衰竭等临床表现为高热、剧烈腰痛、血尿，可有坏死组织脱落从尿中排出，发生肾绞痛

（2）肾周围脓肿常由严重的肾盂肾炎直接扩散而来，多有尿路梗阻等易感因素病人原有临床表现加重，出现明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧宜使用强抗感染治疗，必要时做脓肿切开引流

（二）慢性肾盂肾炎肾盂肾炎病程超过半年，同时伴有以下情况之一者.可诊断为慢性肾盂肾炎；

①在静脉肾盂造影片上可见肾盂肾盏变形、狭窄；

②肾外形凹凸不平（有局灶粗糙的肾皮质瘢痕），且两肾大小不等；

③肾功能有持续性损害慢性肾盂肾炎临床表现多不典型，常复杂多样，一重者急性发病时临床表现为典型的急性肾盂肾炎，可有明显全身感染症状，轻者则可无明显全身表现，仅有肾、尿路症状及尿液改变，也有的无自觉症状、仅有尿检异常常见下列5型

1.复发型常多次急性发作，发病时可有全身感染症状、尿路局部表现及尿液变化等，类似急性肾盂肾炎

2.低热型以长期低热为主要表现，可伴乏力、腰酸、食欲不振、体重减轻等

3.血尿型以血尿为主要表现，镜下或肉眼血尿，发病时伴腰痛、腰酸和尿路刺激症状

4.隐匿型无任何全身或局部症状，仅有尿液变化，尿菌培养可阳性，又称无症状性菌尿

5.高血压型在病程中出现高血压，偶可发展为急进型高血压，可伴贫血，但无明显蛋白尿和水肿等

三、辅助检查

1.尿常规和细胞计数镜检尿白细胞明显增多，见白细胞管型红细胞增多，可有肉服血尿白细胞最常见＞5个/HP尿蛋白常为阴性或微量，一般＜

2.Og/d

2.血常规急性肾盂肾炎血白细胞和中性粒细胞增高，并有中性粒细胞核左移血沉可增快慢性期红细胞计数和血红蛋白可轻度降低

3.尿细菌学检查临床意义为尿含菌量210/ml,即为有意义的细菌尿1010/ml为可疑阳性,VlO/ml则可能是污染膀胱穿刺尿定性培养〜有细菌生长也提示菌尿

4.尿沉渣镜检细菌清洁中段尿的未染色的沉渣用高倍镜找细菌，如平均每视野220个细菌，即为有意义的细菌尿

5.肾功能检查尿渗透浓度下降，肌酎清除率降低，血尿素氮、肌酎增高

四、治疗原则

（一）急性肾盂肾炎L一般治疗症状明显时需卧床休息，多饮水以增加尿量，并促使细菌和炎性分泌物从尿中排出体外给予易消化又富含维生素饮食高热而胃肠道症状明显者，需从静脉补液及维生素等

6.抗菌药物治疗

（1）轻型急性肾盂肾炎经单剂或3日疗法治疗失败的尿路感染或轻度发热和（或）肋脊角叩痛的肾盂肾炎，应口服有效抗菌药物14天，一般用药72小时显效，如无效，则应根据药物敏感试验结果更改药物

（2）较严重急性肾盂肾炎发热体温＞

38.5℃,血白细胞升高等全身感染中毒症状明显者，静脉输注抗菌药物无药敏结果前，暂用环丙沙星

0.25g,每12小时1次，或氧氟沙星

0.2g,每12小时1次，或庆大霉素Img/kg,每8小时1次，必要时改用头抱睡月亏2g,每8小时1次获得药敏报告后，酌情使用肾毒性小而便宜的抗菌药静脉用药至退热72小时后，改用口服有效抗菌药，完成2周疗程

（3）重型急性肾盂肾炎寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重感染中毒症状，甚至低血压、呼吸性碱中毒，疑为革兰阴性败血症者，多是复杂性肾盂肾炎，无药敏结果前，可选用下述抗菌药联合治疗

①半合成的广谱青霉素（如哌拉西林3g,每6小时静滴1次）毒性低，价格较第3代头抱菌素便宜；

②氨基糖昔类抗生素（如妥布霉素或庆大霉素Img/kg,每8小时静滴1次）；

③第3代头抱菌素类（如头抱曲松钠1g,每12小时静滴1次，或头抱哌酮钠2g,每8小时静滴1次）通常使用一种

②加上一种

①或

③联用起协同作用退热72小时后，改用口服有效抗菌药，完成2周疗程肾盂肾炎病人在病情允许时，应尽快做影像学检查以确定有无尿路梗阻（尤其是结石），如尿液引流不畅未能纠正，炎症很难彻底治好

（4）碱化尿液口服碳酸氢钠片，每次1g,每日3次，增强上述抗生素的疗效，减轻尿路刺激症状

（二）慢性肾盂肾炎

1.一般治疗寻找并去除导致发病的易感因素，尤其是解除尿流不畅、尿路梗阻，纠正肾和尿路畸形，提高机体免疫力等多饮水、勤排尿，增加营养每日尿量多于2500ml为多尿见于糖尿病、尿崩症和肾功能损害的多尿期，如慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化、肾髓质退行性变等，使肾小管破坏，降低了肾小管对水的重吸收功能

4.尿液异常1蛋白尿每日尿蛋白含量持续超过150mg,蛋白质定性实验阳性反应若每日持续超过

3.5g/

1.73m体表面积或50mg/kg体重，称大量蛋白尿2血尿不同原因所致的红细胞持续进入尿中，如新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞超过3个，1小时尿红细胞计数超过10万，12小时计数超过50万，可诊断为镜下血尿尿外观呈洗肉水样，称肉眼血尿，见于肾小球肾炎、泌尿系结石、结核、肿瘤、血管病变、先天畸形等，肾对药物的过敏或毒性反应等；也可由全身疾病引起，如过敏性紫瘢、风湿病、心血管病等；此外还有肾下垂、剧烈运动后发生的功能性血尿

5.肾性高血压肾脏疾病几乎均可引起高血压，是继发性高血压的常见原因之一，按照解剖可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压肾血管性高血压约占5%15%,主要由肾动脉狭窄或堵塞引起，高血压程度较〜重，易进展为急进性高血压肾实质性高血压是肾性高血压的常见原因，主要由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等肾实质性疾病引起

2.抗菌药物治疗药物与急性肾盂肾炎相似，但治疗较困难抗菌治疗原则为

①常需两类药物联合应用，必要时中西医结合治疗；

②疗程宜适当延长，选用敏感药物；

⑧抗菌治疗同时，寻找并去除易感因素；

④急性发作期用药同急性肾盂肾炎

五、护理措施

1.饮食护理轻症者进清淡、富营养饮食发热、全身症状明显者，应予流质或半流质饮食，消化道症状严重者可静脉补液，同时注意口腔护理，必要时遵医嘱用止呕剂尽量多饮水，每日入量在2500ml以上

2.保证休息和睡眠急性期注意卧床休息，给病人提供安静、舒适的休息环境，尽量集中完成各项治疗、操作，避免过多干扰病人加强生活护理，及时更换汗湿衣被

3.密切观察病情监测体温变化并作好记录，高热者可用冷敷，温水、酒精擦浴等，注意观察和记录降温效果如高热持续不退或体温更加升高且腰痛加剧应考虑是否肾周脓肿、肾乳头坏死等并发症，应及时报告医生并协助处理

4.疼痛的护理肾区疼痛为肾脏炎症所致减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐立，因为站立时肾脏受到牵拉,会加重疼痛

5.遵医嘱使用抗菌药物向病人解释有关药物的作用、用法、疗程、注意事项等口服磺胺类药物要多饮水和同服碳酸氢钠等碱化药，增强疗效、减少磺胺结晶所致结石等

6.尿细菌学检查的护理向病人解释检查的意义和方法尿细菌定量培养注意

①在使用抗菌药之前或停用抗菌药5天后留取标本；

②留取标本时严格无菌操作，充分清洁外阴、（男性包皮），消毒尿道;

③留取清晨第一次的中段尿（尿液在膀胱68小时），在1小时内送做细菌培养，〜或冷藏保存；

④尿标本中勿混入消毒药液，病人的分泌物（如女性白带）等

六、健康教育肾盂肾炎的诱因主要有劳累、感冒、会阴部不清洁及性生活等，教育病人避免尿路感染反复发作，注意个人卫生，每天清洗会阴部，局部有炎症时要及时诊治避免过度劳累，多饮水、少憋尿是简便而有效的预防措施如果与性生活有关，可在性生活后排尿，并口服抗生素药物急性肾盂肾炎预后较好，部分病人会反复发作，但不一定转为慢性，慢性肾盂肾炎长期发作会导致慢性肾衰竭例题女性，28岁近日来发热，腰痛伴尿急、尿频、尿痛，查尿WBC25/HPo

1.你考虑可能是oA.急性肾炎B.慢性肾炎C.泌尿系感染D.急进性肾炎E.肾病综合征『正确答案』C

2.其最多见的致病菌是oA.大肠杆菌B.副大肠杆菌C.变形杆菌D.葡萄球菌E.粪链球菌『正确答案』A

3.给病人做尿常规检查，其结果最可能是oA.蛋白尿B.血尿C.低比重尿D.脓尿E.管型尿『正确答案』D

4.中段尿培养有临床意义的是细菌数大于o3A.10/mlB.10/ml5/C.10ml6D.10/ml7E.10/ml『正确答案』C

5.多饮水的用途是oA.降低体温

8.缓解尿频C.营养需要D.冲洗尿路E.治疗腰痛『正确答案』D第五节慢性肾衰竭病人的护理慢性肾衰竭简称慢性肾衰是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全身各系统症状，水电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征

一、病因和发病机制

1.病因病因可分为1原发性肾脏疾病如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎，慢性肾小球肾炎为最常见病因2继发于全身疾病的肾脏病变如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫瘢、糖尿病等引起的肾损害最后均可导致慢性肾衰竭3慢性尿路梗阻如结石、前列腺肥大等4先天性疾病如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭我国以慢性肾小球肾炎、梗阻性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症等较多见

2.发病机制慢性肾衰竭发病机制未完全清楚，目前主要有以下学说1慢性肾衰竭进行性恶化的机制肾实质疾病导致部分肾单位破坏，残余“健存”肾单位代谢废物排泄负荷增加，代偿性发生肾小球内“三高”肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过而引起

①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大，继而硬化；

②肾小球内皮细胞损伤，诱发血小板聚集，致微血栓形成，损害肾小球而促进硬化；

③肾小球通透性增加，使蛋白尿增加而损伤肾小管实质随着上述过程不断进行，恶性循环，肾功能不断进一步恶化，便会出现肾衰竭的症状2矫枉失衡学说当出现肾衰竭时，就有一系列病态现象，为了纠正病态现象，机体要作出相应调整，调整过程中，又产生机体各系统之间新的不平衡，使机体再次受到新的损害如磷的代谢当肾衰竭出现血磷增高时，机体为了矫正磷的潴留，甲状旁腺功能亢进,以促使肾排磷，这时血磷有所下降，但甲状旁腺功能亢进却引起新的损害，如广泛的纤维性骨炎

二、临床表现肾衰早期除血肌酎升高外无临床症状，仅表现为基础疾病症状病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时，各个脏器系统功能失调，出现各种代谢紊乱，从而出现尿毒症的各种临床表现

1.代谢产物、毒素积蓄引起的中毒症状

（1）心血管系统心血管疾病是肾衰最常见的死因1）高血压大部分病人存在不同程度的高血压，少数发生恶性高血压高血压主要是由于水钠潴留引起的，也与肾素活性增高和使用EPO/环抱素等有关2）心力衰竭是常见死亡原因之一与高血压、水钠潴留、贫血、尿毒症性心肌病等有关3）心包炎可为干性心包炎，表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音，少数病人可为心包积液，多与尿毒症毒素沉着有关尿毒症性心包炎是病情危重的表现之一严重者有心包填塞征4）动脉粥样硬化本病病人常有高甘油三酯血症及胆固醇升高,动脉粥样硬化发展迅速，冠心病是主要的死亡原因之一

（2）消化系统胃肠道症状是最早、最常出现的症状初期表现为食欲不振、腹部不适，此外病人有口气尿臭味、恶心呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡上述症状的产生与体内毒素刺激胃黏膜,水、电解质平衡紊乱，代谢性酸中毒等因素有关

（3）血液系统1）贫血尿毒症病人常有贫血的症状，为正常色素性正细胞性贫血，主要原因是

①肾脏产生红细胞生成激素（EPO）减少；

②破坏增加，如铁摄入不足；

③失血；

④红细胞生存时间缩短；

⑤体内叶酸、蛋白质缺乏；

⑥血中有抑制血细胞生成的物质2）出血倾向常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等主要为尿毒症时血小板容易被破坏所致透析能迅速纠正出血倾向3）白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染部分病人白细胞减少

（4）呼吸系统表现代谢产物潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，酸中毒时呼吸深而长

（5）神经、肌肉系统早期常有疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、判断失误，并可有神经肌肉兴奋性增加尿毒症时有精神失常、澹妄、幻觉、昏迷等晚期病人常有周围神经病变，以下肢受累最多见，病人有肢体麻木、烧灼感或疼痛感、深腱反射迟钝或消失、肌无力、感觉障碍等，可能与毒素潴留有关

（6）皮肤表现常见皮肤瘙痒面色较深而萎黄，轻度水肿，呈“尿毒症”面容，与贫血、尿素霜的沉积有关

（7）肾性骨营养不良症又称肾性骨病可出现纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和肾性骨硬化症，骨病有症状者少见肾性骨病可致骨痛、行走不便和自发性骨折等，发生与活性维生素D不足、营养不良、铝中毒、代谢性酸中毒及继发性甲旁亢等有关

（8）内分泌失调血浆活性维生素D、红细胞生成激素（EPO）降低常有性功能障碍，女性病人月经不规则甚至出现闭经、不孕等男性性欲缺乏或阳痿；小儿性成熟延迟

（9）继发感染以肺部和尿路感染常见，与机体免疫力低下、白细胞功能异常等有关，不易控制，多为主要死亡原因之一

（10）代谢紊乱尿毒症时毒素可干扰胰岛素作用，且加强外周组织对胰岛素的抵抗性，故表现空腹肾性高血压按照发生机制分为容量依赖型和肾素依赖型两类前者是由于水钠潴留引起，用排钠利尿剂或限制水钠摄入可明显降低血压；后者是由于肾素血管紧张素-醛固酮系统被激活引起，过度利尿常使血压更加升高，而使用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂可使血压下降肾实质性高血压中，80%以上为容量依赖型，仅10%左右为肾素依赖型，尚有部分病例同时存在两种因素此外，肾实质的损害可引起肾内降压物质素分泌减少，如激肽释放酶-激肽、前列腺素等

6.肾区疼痛及肾绞痛急、慢性肾脏疾病，常表现单侧中双侧肾区持续或间歇性隐痛或钝痛，多由于肾盂、输尿管内张力增高或肾包膜牵拉所致，表现为肾区腹痛或隐隐作痛，体检时可有肾区压痛和叩击痛输尿管结石可表现病侧发作性绞痛；疼痛常突然发作，并向下腹、大腿内侧、会阴放射痛，多伴血尿，疼痛剧烈可有恶心呕吐，大汗淋漓，面色苍白，甚至引起休克

7.尿路刺激征尿频、尿急、尿痛

二、护理措施

（一）肾性水肿血糖轻度升高，糖耐量异常因长期恶心、呕吐使蛋白质摄入不足，出现负氮平衡及低蛋白血症还有体温过低、高尿酸血症等

2.水、电解质和酸碱平衡失调1脱水或水肿因肾小管浓缩功能差而致多尿、夜尿多，又常有畏食、呕吐或腹泻，易引起脱水，晚期病人尿量可少于400ml/d另一方面肾脏排水能力差，当水、钠的摄入量增加而不能相应的排泄，则引起水钠潴留，出现水肿、高血压甚至心力衰竭容易脱水和水肿为尿毒症常见的特点2高血钾及低血钾肾衰晚期，钾平衡失调多见由于利尿、呕吐、腹泻、摄入不足可出现低血钾终末期病人常发生高血钾，主要因进食水果、肉类多，尿量少及使用保钾利尿药造成3酸中毒尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒因肾脏对酸碱平衡的调节能力下降，导致酸性代谢产物在体内潴留严重者出现柯氏呼吸kussmaul呼吸4低钙血症与高磷血症慢性肾衰竭时，尿磷排出减少，血磷升高为维持钙、磷乘积，血钙下降高磷低钙刺激甲状旁腺分泌增加，促使尿磷排出增多，终末期时尿磷排出不增加，甲状旁腺激素分泌增加，导致骨钙脱出，血钙增加,引起肾性骨病

三、辅助检查

1.血常规红细胞数目下降，血红蛋白多在80g/L8g/dl以下，最低达20g/L2g/dl白细胞与血小板正常或偏低o

2.尿液检查尿量可正常但夜尿多，尿比重低，严重者尿比重固定在

1.

0101.012尿蛋白++++,晚期可阴性尿沉渣有管型,蜡样管型〜〜对诊断有意义可有红细胞，白细胞，若数量增多表示病情活动或有感染

3.肾功能检查肌酎清除率多在30ml/min以下，血肌酎、尿素氮、尿酸增高血清电解质增高或降低，有代谢性酸中毒等

4.其他检查B超或X线平片，双肾体积小，肾萎缩，根据慢性肾脏病的病史，尿毒症临床表现和肾功能损害的指标，即可诊断本病大便隐血实验可阳性，因消化道出血所致

四、治疗原则

1.治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等，是防止肾功能进一步恶化，促使肾功能有不同程度恢复的关键

2.饮食治疗低蛋白（2040g/d）,高生物价优质蛋白质如鸡蛋、牛〜奶、瘦肉、鱼等，蛋白质入量根据肾功能加以调整，应保证供给充足的热量以减少体内蛋白质的分解并补充多种维生素有高血压、浮肿及尿少者应限盐每日液体入量应按前1天出液量加不显性失水500ml来计算尿量在1000ml/d以上而又无水肿者，可不限制饮水高钾血症者应限制含钾高的食物，尿量每日超过1000ml,一般无需限钾；限制含磷丰富的食物，每日食磷400600mg〜

3.必需氢基酸的应用慢性肾衰竭时，低蛋白饮食虽可降低血中含氮的代谢产物，但如摄入低蛋白饮食的时间超过3周则会发生蛋白质营养不良，所以需要加用必需氨基酸才能使病人长期维持较好的营养状态另外，必需氨基酸在合成蛋白质的过程中能利用部分尿素，使血尿素氮下降，改善尿毒症症状

4.对症治疗

（1）水电解质和酸碱平衡失调1）水钠平衡失调一般失水可通过口服补充，重度失水者可静脉滴注5%葡萄糖液水过多时，应严格限制摄入水量，有条件时最好用透析治疗低钠时补充钠盐，低钠血症出现惊厥、昏迷等精神症状时，可用5%氯化钠溶液静脉滴注钠过多常伴有水肿，应限制水、钠的摄入，使用利尿剂等2）高血钾尿毒症病人易发生高钾血症，应定期监测血钾，高钾血症的防治同急性肾衰3）钙、磷失调限磷饮食活性维生素D（骨化三醇）

0.

250.5ug/d〜口服，有助于纠正低钙血症进餐时口服碳酸钙2g,每日3次，既可供给机体钙，又可减少肠道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒4）代谢性酸中毒毒性不严重一般可口服碳酸氢钠12g,每日3〜次当二氧化碳结合力V

13.5rnmol/L时，酸中毒明显，应静脉补碱在纠正酸中毒过程中同时补钙，防止低钙引起的手足抽搐

（2）心血管系统1）高脂血症治疗原则同其他高脂血症2）高血压容量依赖型病人，限水钠、配合利尿药及降压药等综合治疗；对肾素依赖型高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂；用药过程中注意药物副作用3感染慢性肾衰出现感染时，应积极控制感染，避免使用肾毒性药物，病情需要用药时可根据肌酎清除率、药物半衰期来调整药物剂量4心力衰竭与一般心力衰竭治疗同，如限制水和钠的摄入、利用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差5心包炎透析可改善心包炎的症状，当出现心包填塞时，应紧急心包穿刺或切开引流3血液系统主要治疗贫血，重组人类红细胞生成激素EPO疗效显著，应注意同时补充造血原料如铁剂、叶酸等，严重贫血可适当输新鲜血4肾性骨病骨化三醇提高血钙对骨软化症疗效甚佳，甲状旁腺次全切除对纤维性骨炎、转移性钙化有效5消化系统上消化道出血按常规处理

5.透析疗法透析疗法可代替失去功能的肾脏排泄各种毒物，减轻症状，维持生命

6.肾移植对慢性肾衰竭的病人，经保守治疗无效时，应考虑肾移植

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息尿毒症期应卧床休息以减轻肾脏负担，当出现烦躁不安、抽搐或昏迷时应有专人护理，采取保护性措施

2.饮食通常给予高维生素、高热量（每日为

6.

77.5MJ）,高生〜物效价低蛋白，低磷高钙饮食，主食最好采用麦淀粉，必要时亦可采用必需氨基酸疗法，此疗法能满足病人在代蛋白治疗饮食的情况下合成机体蛋白质的需要而不增加体内尿素氮的潴留腹膜透析时，由于大量蛋白质的丧失可给高蛋白饮食，视病情限制或补充水、钠、钾,并适当补充微量元素如铁等

3.心理护理慢性肾衰竭病人由于长期疾病痛苦使病人痛苦失去安全感和信心，后期需用透析疗法维持生命或做肾移植，须闯过许多难关，思想负担极重，护理人员应积极地用形象化方式向病人介绍尿毒症的治疗进展，鼓励病人参加力所能及的社会活动争取工作单位和家属配合帮助病人适应特殊治疗要求，培养自我护理能力

（二）病情观察

1.观察症状、体征

（1）意识改变如嗜睡、澹妄、昏迷

（2）有无恶心、呕吐、顽固性呃逆与消化道出血3注意血压、心率与心律，有无心衰及心包摩擦音4了解贫血的进展及有无出血倾向5有无电解质紊乱表现，如低血钾可致肌无力、肠胀气、期前收缩等快速性心律失常；高血钾可致心率缓慢传导阻滞，严重时可引起心跳停搏

2.观察体重、尿量变化，以及液体出入量情况，并正确进行记录三对症护理

1.胃肠道症状注意口腔护理和饮食调节，对顽固性呃逆者可用耳针、针灸或肌内注射利他林

2.神经系统症状应安置病人于光线较暗的病室，注意安全，适量使用镇静剂

3.心血管系统症状1高血压脑病病人需迅速按医嘱快速降压、控制抽搐和降低颅内压并观察降压药物不良反应，及时记录2出现急性肺水肿或严重心律失常时，应积极配合抢救

4.造血系统症状有出血倾向应避免应用抑制凝血药物如解热镇痛剂，右旋糖酎及纤溶药物，以免诱发出血，出血严重者除局部止血外，应防止局部黏膜受刺激，必要时可输鲜血

5.少尿、高钾血症1观察血钾检验报告和心电图情况，及时与医师取得联系2采集血钾标本时针筒要干燥，采血部位结扎勿过紧，血取出后沿试管壁注入，以防溶血，影响检验结果3忌进含钾量高的食物和药物包括钾盐青霉素、螺内酯等4忌输库血，因库血含钾量较高贮存58天，每1000ml血液的〜血浆中含有22mmol/L的钾泌尿系统疾病常见症状和护理

（二）第九章泌尿系统疾病病人的护理第二节肾小球肾炎病人的护理本节考点病因、临床表现、检查治疗要点、措施、健康教育

一、急性肾小球肾炎简称急性肾炎，以急性起病、以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球率过滤下降为特点的肾小球疾病，绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎

（一）病因由溶血性链球菌A组感染后引起的一种免疫复合物性肾小球肾炎

（二）临床表现

1.典型表现水肿是最常见的，初次累及眼睑及面，晨起重，重者波及全身，少数伴有胸腹腔积液；血尿肉眼呈洗肉水样；高血压

2.其他发力、恶心、呕吐、头晕

3.并发症充血性心力衰竭、高血压脑病、急性肾衰

（三）治疗原则急性期症状明显者卧床休息4-6周，3个月内避免剧烈体力活动;对症治疗限制盐水蛋白质摄入，利尿降压

（四）护理措施卧床休息4-6周至水肿消退、血压正常肉眼血尿消失；饮食高糖、高维生素、适量蛋白质和脂肪的低盐饮食急性期「2周内控制钠摄入，每日-2g,水肿消退后每日3-5g观察病情

二、慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病

一、病因及发病机制仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人与急性肾炎无关，病因不明，起病即属慢性本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同本病的起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素也可促进肾小球硬化另外，疾病过程中出现的高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤

1.休息平卧可增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少水钠潴留轻度水肿病人卧床休息与活动可交替进行，限制活动量，严重水肿者应以卧床休息为主

2.饮食护理限制水、钠和蛋白质摄入

①水盐摄入轻度水肿尿量＞1000ml/d,不用过分限水，钠盐限制在3g/d以内，包括含钠食物及饮料严重水肿伴少尿每日摄水量应限制在100ml以内，给予无盐饮食（每天主副食中含钠量＜700mg）

②蛋白质摄入严重水肿伴低蛋白血症病人，可给予蛋白质每日每千克体重1g,其中60%以上为优质蛋白，轻中度水肿每日每千克体重

0.

50.6g蛋白质，给予蛋白质的同时必须要有充〜足热量摄入，每日126~147kJ/kg（30~35kcal/kg）

3.病情观察

①询问病人有何不适、进食情况

②观察水肿部位及程度变化有胸腔积液者注意呼吸频率，体位要舒适，有腹水要测腹围

③准确记录出入量，进行透析治疗者记录超滤液量

④隔日测量体重，体重变化能有效反映水肿消长情况

4.用药的护理按医嘱给予利尿剂，常用氢氯睡嗪25mg,每日3次，氨苯蝶咤50mg,每日3次，必要时用吠塞米（速尿）20mg,1-3次/天，尿量增多时注意低钾血另外，提高血浆胶体渗透压可以利尿，可采取静注血浆或血浆白蛋白

二、临床表现

1.尿液改变蛋白尿、血尿、尿量每日1000ml以下，肾小管功能损害明显者夜尿增多

2.轻中度水肿多为眼睑肿和（或）下肢轻、中度凹陷性水肿3病必有表现，尿蛋白定量常在13g/d〜

4..高血压部分病例高血压出现于肾功能正常时

2.•肾功能损害呈慢性渐进性，可因感染、劳累、血压增高、肾毒性药物而急剧变化，去除这些诱因后肾功能可在一定程度上恢复

三、有关检查

1.尿液检查尿蛋白++++,24小时尿蛋白定量常在13g尿中可〜〜有多形性的红细胞+++、红细胞管型等〜

2.血液检查肾功能不全的病人肾小球滤过率（GFR）下降，血BUN、血肌酎升高部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低，血清C3始终正常或持续降低8周以上不恢复正常

3.肾活组织检查可确定肾炎的病理类型

四、治疗原则一般不宜使用激素及细胞毒药物，多采用综合治疗措施主要治疗如下

1.避免体力活动，受凉，防止感染

2.低蛋白、低磷饮食，选择优质蛋白食物

3.水肿、高血压病人限盐《3g/d.

4.利尿降压抗凝

五、护理措施

1.饮食护理慢性肾炎病人一般给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食对于有氮质血症的病人，应限制蛋白质的摄入，一般为

0.

60.8g/〜kg・d饱和脂肪酸和费饱和脂肪酸比为1:1；盐每天上3g,并补充维生素

2.用药护理指导病人遵照医嘱坚持长期用药，以延缓或阻止肾功能恶化；使用降压药时不宜降压过快、过低肾功能不全的病人在使用ACEI时要注意监测有无高血钾出现用血小板解聚药时观察有无出血倾向，监测出血、凝血时间等

3.病情观察此病病人的水肿一般不重，但少数病人可出现肾病综合征的表现，注意观察尿量，水肿程度有无加重，是否出现胸、腹腔积液密切观察血压变化，血压突然升高或持续高血压可加重肾功能的恶化监测肾功能如Ccr、Scr、BUN,定期检查尿常规，监测水电解质酸碱平衡有无异常练习题

1.急性肾小球肾炎最重要的临床表现是A.水肿、少尿、血尿、高血压B.水肿、少尿、高血压、无尿C.水肿、少尿、蛋白尿、血尿D.蛋白尿、氮质血症、高血压E.血尿、少尿、高血压、氮质血症答案A

2.患者女性，30岁急性肾炎，轻度水肿，患者最适宜的饮食是A.低盐饮食

8.高蛋白饮食C.低蛋白饮食D.高热量饮食E.无盐低钠饮食答案A第三节肾病综合征病人的护理本节考点1病因和发病机制2临床表现3有关检查4治疗要点5护理措施6健康教育原发性肾病综合征是指原发于肾脏本身疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、肾性肾炎等疾病过程中发生肾病综合症有四大临床特点

①大量蛋白尿尿蛋白定量〉

3.5g/d；

②低蛋白血症血浆白蛋白V30g/L；

③水肿；

④高脂血症其中

①②两项为诊断所必需

二、临床表现原发性肾病综合征有前驱感染者起病较急，部分可隐匿起病，典型临床表现如下

（一）水肿往往是肾病综合征病人最明显的体征晨起眼睑、头枕部、腰舐部水肿明显，严重水肿的病人还可出现胸腔、腹腔、心包腔积液低蛋白血症、浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是病人出现水肿的主要原因某些原发于肾内的钠、水潴留因素在水肿发生机制中也起一定作用

（二）高血压成人肾病综合症部分病人有高血压，水肿明显者可随水肿消退而降为正常

（三）其他面色苍白，疲乏无力，头晕，站立时或体位由卧位变为立位时，常易晕厥，与低蛋白血症血容量不足、低血压有关

（四）并发症

1.感染是常见的并发症，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关病人可出现全身各系统的感染，常见的如呼吸道、泌尿道、皮肤及腹腔（原发性腹膜炎）感染等感染是肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一

2.血栓、栓塞多数肾病综合征病人的血液呈高凝状态，常可自发形成血栓，多数见于肾静脉、下肢静脉、较少见其他静脉及动脉以肾静脉血栓最为多见

3.动脉粥样硬化常见冠心病，与长期高脂血症有关

4.肾功能不全是肾病综合症导致肾损伤的最终后果可有两种类型少尿型急性肾衰和慢性肾衰

三、有关检查

1.尿液检查24小时尿蛋白定量超过

3.5g尿中可有红细胞、管型等

2.血液检查血浆白蛋白低于30g/L,血中胆固醇、低及极低密度脂蛋白增高血IgG可降低

3.肾功能检查肾衰竭使血尿素氮、血肌酎升高

4.肾活组织病理检查可确定肾小球的病理类型，对指导治疗及明确预后具有重要意义

四、治疗原则

1.休息严重水肿、体腔积液时需卧床休息

2.饮食蛋白摄入量应为正常入量（每日每千克体重

0.1g）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），热量要保证充分，每日每千克体重不少于126147kJ（3035kcal）为减轻高脂血症，应少进富含〜〜饱和脂肪酸的食物（如动物油脂），多吃不饱和脂肪酸（植物油及鱼油）水肿时应低盐（食盐V3g/d）

3.减少尿蛋白可有效延缓肾功能的恶化应用ACEI抑制剂和其他降压药，可通过有效地控制高血压，而达到不同程度的减少蛋白的作用前者如贝拉普利（benazepril）1020mg,每日1次；或卡托普利

6.25〜25mg,每日3次〜

4.药物治疗激素治疗用药持久服半年至一年或更持久；细胞毒药物环磷酰胺注意不良反应有骨髓移植、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脱发并可出现性腺抑制

五、护理措施

1.休息与活动全身严重水肿，合并胸腔积液、腹水，有严重呼吸困难者应绝对卧床休息，取半坐卧位适度活动肢体防止血栓形成老年病人改变体位时不可过快以防直立性低血压

2.饮食护理合理饮食能改善病人的营养状况并减轻肾脏负担，蛋白质的摄入是关键长期高蛋白饮食加重肾小球高灌压、高压力、高滤过，从而加重蛋白尿、加速肾脏病变的进展，现已不主张应用肾病综合征病人食物中各种营养成分的构成一般为:

①蛋白质提倡正常量的优质蛋白摄入，

1.Og/kg・d；有氮质血症的水肿病人，应同时限制蛋白质的摄入

②低蛋白饮食者需注意提供足够热量，不少于126147kJ30〜〜50kcal/kg•d以免导致负氮平衡

③有明显水肿、高血压或少尿者，严格限制水钠摄入，摄入量不超过3g/do

④为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸的食物如动物油脂水的摄入量应根据病情而定，高度水肿而尿量少者应严格控制入量准确记录出入量

⑤注意补充各种维生素及微量元素

3.皮肤的护理

4.用药护理1激素、免疫抑制剂和细胞毒药物使用糖皮质激素者可有水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，应密切观察病人的情况应对病人实行保护性隔离，防止继发感染宜饭后服用减少对胃黏膜的刺激用环抱素者，注意服药期间监测血药浓度，观察有无副作用，如肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、高血钾、多毛及牙龈增生等2利尿药观察治疗效果及有无副作用，如低钾、低钠、低氯性碱中毒使用大剂量吠睡米时，注意有无恶心、直立性眩晕、口干、心悸等

5.积极预防和治疗感染1指导其加强营养、注意休息、保持个人卫生，指导或协助病人全身皮肤、口腔黏膜的清洁保持皮肤清洁、干燥，避免搔抓等导致的损伤防止外界环境中病源微生物的入侵2保持病区环境清洁、舒适，定期作好病室的空气消毒定时开门窗通风换气3观察感染征象监测生命体征，注意有无体温升高

六、健康教育

1.应注意休息，避免受凉、感冒，避免劳累和剧烈体育运动

2.应乐观开朗，保持对疾病治疗的信心

3.适度活动，避免产生肢体血栓等并发症

4.有水肿时注意限盐同时注意每日勿摄入过多蛋白

5.学会每天用浓缩晨尿自测尿蛋白，此为疾病活动的可靠指标

6.遵医嘱用药，勿行减量或停用激素，了解激素及细胞毒药物的常见副作用

7.定期门诊随访，密切监测肾功能的变化练习题

1.患者女性，28岁，全身重度水肿，24小时蛋白尿

6.8g,血白蛋白20g/L,血压104/70mmHg,

8.9mmol/L,CrlOO umol/L,首选地治疗措施是A.输清蛋白B.输新鲜血浆C.应用吠塞米D.应用糖皮质激素E.应用环磷酰胺答案:D

2.肾病综合征大量蛋白尿的原因是A.肾小球率过滤增加

5.保持皮肤、黏膜清洁温水擦浴或淋浴，勤换内衣裤；饭前饭后用漱口液漱口，每日冲洗会阴1次

6.防止水肿皮肤破损病人应穿宽大柔软棉织品衣裤，保持床铺平整干燥，卧位或坐位病人要协助经常变换体位，避免骨隆起部位受压，引起皮肤破损肌内及静脉注射时，要严格无菌操作，应将皮下水肿液推向一侧再进针，穿刺后用无菌干棉球按压至不渗液

7.皮肤护理；向病人及家属解释保护水肿部位的皮肤重要性

8.病因指导向病人及家属讲解造成水肿的原因，使之与医护配合慢性肾脏疾病常因感染、过度劳累、情绪变化、进食水盐过多而使病情加重，出现水肿或水肿加重故避免上述诱因极重要

（二）尿路刺激征排尿异常尿频、尿急、尿痛、与尿路感染有关

1.休息与饮食急性期或发作期要卧床休息，进食清淡富有营养的食物，补充多种维生素，多饮水每天饮水量＞2000ml,对增加尿量,减少尿路炎症有利

2.尿痛不适的护理多饮水，可饮白开水或茶水，使尿量增多以冲刷尿路，减少炎症对膀胱刺激，是减轻尿路刺激征的重要措施另外，分散病人注意力，听音乐、做松弛术或与病人谈话，可使排尿次数减少B.肾功能下降C.尿量增加D.血浆胶体渗透压下降E.感染答案:A

3.肾病综合征水肿的特点A.下肢水肿明显

8.眼睑、面部水肿为主C.水肿呈低垂性水肿D.无胸腹水E.水肿不严重泌尿系统疾病常见症状和护理

（三）第一节泌尿系统疾病常见症状体征的护理一.肾源性水肿

1.水肿是肾小球疾病最常见的临床表现按发生机制可分为肾炎性水肿和肾病性水肿肾炎性水肿，主要指肾小球滤过率下降，而肾小管重吸收功能相对正常造成球管失衡，导致钠水潴留而产生水肿，主要由肾小球肾炎引起；肾炎性水肿多从颜面部开始，重者可波及全身肾病性水肿，主要指血浆渗透压降低，液体从血管内进入组织间隙内，产生水肿，多见于肾病综合征；肾病性水肿一般比较严重,多从下肢部位开始，常为全身性、体位性和凹陷性

2.护理措施及依据体液过多A.休息严重水肿应卧床休息，下肢明显水肿者卧床休息时可抬高下肢B.饮食护理钠盐，限制钠盐摄入，予以低盐饮食，每天以2-3g为宜；液体，若每天尿量小于500ml或有严重水肿者需限制水的摄入,每天液体入量应不超过前一天24小时尿量加上不明显失水量（约500ml）；蛋白质，若无氮质潴留，可给予

0.8T.0g/（kg*d）的优质蛋白，有氮质血症的水肿病人则应限制蛋白质的摄入，一般给予

0.6-

0.8g/kg*d的优质蛋白，慢性肾衰竭病人需根据GFR来调节蛋白质的摄入量；热量补充足够热量；注意补充各种维生素C.病情观察记录24小时出入液量，监测尿量变化；定期测量病人体重；监测生命体征；监测实验室检查结果D.用药护理遵医嘱使用利尿剂二.尿路刺激征

1.尿路刺激征指膀胱颈和膀胱三角区受炎症或机械刺激而引起的尿频、尿急、尿痛

2.护理诊断及措施排尿障碍A.休息

8.增加水分的摄入C.保持皮肤黏膜的清洁D.缓解疼痛E.用药护理三.肾性高血压肾脏疾病常伴有高血压，称肾性高血压四.尿异常尿量异常少尿、无尿，多尿，夜尿增多；蛋白尿；血尿；白细胞尿、脓尿和菌尿；管型尿五.肾区痛肾区痛系肾盂、输尿管内张力增高或包膜受牵拉所致，表现为肾区胀痛或隐痛、肾区压痛和叩击痛阳性多见于肾脏或附近组织炎症、肾肿瘤等第二节肾小球疾病概述第三节肾小球肾炎一.急性肾小球肾炎

1.急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要临床表现的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害绝大多数急性肾小球肾炎预后良好

2.病因急性链球菌感染后肾小球肾炎是由B溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病

3.临床表现本病好发于儿童，高峰年龄为2-6岁，男性多见发病前常有前驱感染典型者呈急性肾炎综合征的表现A.尿液改变尿量减少；血尿，40%肉眼可见；蛋白尿，尿液有泡沫且长时间不消失B.水肿常为首发症状，为非凹陷性，见于80%以上的病人C.高血压见于80%的病人，多为一过性的轻至中度高血压D.肾功能异常:E.并发症心力衰竭，高血压脑病，急性肾衰竭

4.实验室及其他检查A.尿液检查几乎所有病人均有镜下血尿，尿蛋白多为+-++B.抗“0”抗体测定结果为阳性C.血清补体测定发病初期总补体CH50及补体C3均明显下降D.肾功能检查明显少尿时，BUN上升，Cr下降

5.治疗要点为自限性疾病，无需特殊治疗A.一般治疗急性期应卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常B.对症治疗可适当使用利尿剂治疗和降压药治疗C.控制感染可使用抗生素D.透析治疗发生急性肾衰竭且有透析指征者，应及时予以短期透析治疗

6.护理诊断及措施体液过多措施参见前面二.f曼性肾小球肾炎

1.慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病临床特点为病程长，起病初期常无明显症状，以后缓慢持续进行性发展，最终可至慢性肾衰竭

2.病因绝大多数起病就是慢性肾炎，起始因素多为免疫介导性炎症

3.临床表现本病以青中年男性多见，多数起病隐匿缓慢表现为不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压、贫血和肾功能损害下列因素可促使肾功能急剧恶化感染、劳累妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食

4.实验室及其他检查A.尿液检查多数尿蛋白+~+++

8.血常规检查早期血常规检查多正常或轻度贫血C.肾功能检查晚期血肌酎和血尿素氮增高，内生肌酎清除率明显下降D.B超检查晚期双肾缩小，皮质变薄

5.治疗要点治疗原则为防止和延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状及防止严重并发症A.优质低蛋白饮食给予优质低蛋白、低磷饮食B.降压治疗尿蛋白三lg/d者，血压最好控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜lg/d者，血压最好控制在130/80mniHg以下首选药为血管紧张素转化酶抑制剂ACEI和血管紧张素H受体拮抗剂ARB oC.应用抗血小板药D.防止引起肾损害的各种原因感染、劳累、妊娠、肾毒性药物等

6.护理诊断及措施体液过多参见前面；有营养失调的危险A.饮食护理予以优质低蛋白饮食；补充足够热量；补充多种维生素B.静脉补充营养素C.营养监测

7.健康指导疾病知识指导，讲解影响病情进展的因素；饮食指导，向病人解释优质低蛋白、低磷、低盐、高热量饮食的重要性；用药指导与病情监测，定期随访第四节肾病综合征

1.肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿（尿蛋白〉

3.5g/d）、低蛋白血症（血浆清蛋白V30g/L）、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征

2.临床表现A.大量蛋白尿

8.低蛋白血症C.水肿与低蛋白血症所致的血浆胶体渗透压明显下降有关D.脂血症WI JE.并发症感染；血栓、栓塞；急性肾衰竭；其他

3.实验室及其他检查A.尿液检查诊断必备条件，尿蛋白定性一般为+++-++++,24小时尿蛋白定量超过

3.5goB.血液检查诊断必备条件，血浆清蛋白低于30g/LC.肾功能检查内生肌酎清除率正常或降低；血肌酎、尿素氮可正常或升高D.肾脏B超检查双侧肾脏科正常或缩小E.肾活组织病理检查可明确肾小球病变的病理类型

4.治疗要点:A.一般治疗卧床休息至水肿消退，保持适度的床上及床边活动；肾功能良好者给予正常量的优质蛋白，肾功能减退者则给予优质低蛋白B.对症治疗利尿消肿，常用吠塞米；减少尿蛋白，应用ACEI或ARB；降脂治疗C.抑制免疫与炎症反应对因治疗，为肾病综合征的主要治疗方法糖皮质激素，可抑制免疫反应，并有抗炎作用，激素使用原则为起始足量、缓慢减药和长期使用，常用给药方法为晨起顿服；细胞毒药物，常与激素合用，环磷酰胺为最常用药物D.并发症的防治感染；血栓及栓塞；急性肾衰竭E.中医中药治疗雷公藤

5.护理诊断及措施体液过多（见前面）；营养失调（优质蛋白，低盐，限水；营养监测）

6.健康指导遵医嘱长期服药；定期复诊；避免感染和劳累第五节尿路感染

1.尿路感染是由于各种病原微生物感染所引起的尿路急、慢性炎症根据感染发生部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）；根据有无尿路功能或结构异常，又分为复杂性和非复杂性尿路感染

2.病因主要为细菌感染所致，以大肠杆菌最常见；发病机制90%尿路感染的致病菌来源于上行感染，尿流不畅是尿路感染最重要的易感因素

3.临床表现A.膀胱炎约占尿路感染的60%,病人主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状B.急性肾盂肾炎全身表现，常有寒战、高热，伴头痛、无力、食欲减退；泌尿系统表现，常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，多伴有腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和或叩击痛，可有脓尿和血尿；并发症C.无症状性菌尿又称隐匿性尿感，多见于老年人和孕妇

4.实验室及其他检查A.尿常规B.尿细菌学检查新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数2105/ml,如能排除假阳性，则为真性菌尿C.影像学检查

3.高热护理体温＞39℃时，应进行物理降温，必要时可按医嘱给予药物降温

4.疼痛护理指导病人进行膀胱区热敷或按摩，以缓解疼痛

5.药物护理按医嘱给予抗生素，目前多用复方磺胺甲基异恶嗖、诺氟沙星、氨苇西林或头抱氨苇，注意了解观察药物副作用口服碳酸氢钠可碱化尿液，减轻尿路刺激征

6.健康指导向病人解释尿路刺激征多见于尿路感染，其诱因多为过度劳累、会阴部不清洁及性生活等；平日病人每天清洁会阴部，不要过劳，合理安排工作生活，性生活后冲洗会阴部并排尿，多饮水,不憋尿，常可预防尿路感染复发第二节慢性肾小球肾炎病人的护理本节考点1病因和发病机制2临床表现3有关检查4治疗要点5护理措施第六节慢性肾衰竭

1.慢性肾衰竭简称慢性肾衰，之各种慢性肾脏疾病引起肾小球滤过率（GFR）下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的临床综合征我国将慢性肾衰竭根据肾功能损害程度分为4期肾功能代偿期，肾功能失代偿期，肾衰竭期和尿毒症期

2.病因我国50%以上慢性肾衰竭是慢性肾炎导致

3.临床表现早期常无明显临床症状或症状不典型A.水、电解质和酸碱平衡失调可出现水肿或脱水、高钾或低钾血症、代谢性酸中毒、低钙血症和高磷血症（为尿毒症的特征性电解质紊乱）等B.糖、脂肪、蛋白质代谢障碍可表现为糖耐量减低、高胆固醇血症等C.各系统症状体征消化系统表现，食欲不振是最常见和最早期表现，还可表现为恶心、呕吐、腹胀、腹泻，晚期病人呼出气体中有尿味，上消化道出血也常见；心血管系统表现，高血压和左心室肥大，多数病人存在不同程度的高血压，心力衰竭，心包炎，动脉粥样硬化；呼吸系统表现，部分病人发生尿毒症性胸膜炎或胸腔积液；血液系统表现，贫血，尿毒症病人必有症状，主要是由于EP0生成减少所致，有出血倾向，皮肤瘙痒（为慢性肾衰竭最常见症状之一）；肾性骨病；神经肌肉系统表现，中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现为疲乏失眠，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、昏迷等；内分泌失调；感染，慢性肾衰竭主要死因之一

4.实验试及其他检查血常规检查；尿液检查；肾功能检查；血生化检查；影像学检查

5.治疗要点A.延缓肾功能进展纠正加重肾损害因素，如循环血量不足、使用肾毒性药物、感染、严重高血压、心力衰竭等；控制高血压，保护肾脏药物，首选ACEI和ARB；低蛋白饮食B.排除体内外代谢废物结肠透析；血液透析和腹膜透析；肾移植C.维持内环境稳定维持水、电解质、酸碱平衡；纠正贫血；防治肾性骨病

6.护理诊断及措施营养失调A.饮食护理优质低蛋白低磷饮食；供给足够热量；丰富维生素；少尿高钾时，限制钾的摄入B.改善病人食欲C.用药护理口服a-酮酸或静脉滴注必需氨基酸D.监测肾功能和营养状况

7.健康指导疾病预防指导；疾病知识指导；饮食指导；病情监测指导；治疗指导第七节血压净化治疗的护理血液透析的适应症与相对禁忌症

1.适应症急性肾衰竭；慢性肾衰竭；急性药物或毒物中毒；其他疾病，如严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱

2.相对禁忌症颅内出血或颅内压升高；药物难以纠正的严重休克；心力衰竭；心律失常；极度衰竭；活动性出血以及精神障碍不合作者6健康教育慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是指起病方式不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病

一、病因及发病机制仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人与急性肾炎无关，病因不明，起病即属慢性本病的病理类型不同，病因及发病机制也不尽相同本病的起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫非炎症性因素参与，如肾小球内高压、高灌注、高滤过等，这些因素也可促进肾小球硬化另外，疾病过程中出现的高脂血症、蛋白尿等也会加重肾脏的损伤

二、临床表现以青、中年男性居多，多数起病缓慢、隐袭临床表现呈多样性,个体间差异较大早期病人可有乏力、疲倦、腰部疼痛、食欲不振；有的病人无明显临床表现有前驱感染者起病可较急

1.蛋白尿本病必有表现，尿蛋白定量常在13g/d〜

2.血尿多为镜下血尿，也可见肉眼血尿

3.水肿多为眼睑肿和（或）下肢轻、中度凹陷性水肿，由水钠潴留和低蛋白血症引起，一般无体腔积液

4.高血压肾衰竭时，90%以上病人有高血压，部分病例高血压出现于肾功能正常时

5.肾功能损害呈慢性渐进性，可因感染、劳累、血压增高、肾毒性药物而急剧变化，去除这些诱因后肾功能可在一定程度上恢复

6.其他慢性肾衰竭病人常出现贫血长期高血压者可出现心脑血管的并发症，可有眼底出血、渗出，甚至视乳头水肿

三、有关检查

1.尿液检查尿蛋白+~+++,24小时尿蛋白定量常在13g尿中可〜有多形性的红细胞+++、红细胞管型等〜

2.血液检查肾功能不全的病人肾小球滤过率（GFR）下降，血BUN、血肌酎升高部分病人可有血脂升高，血浆白蛋白降低，血清C始终正常或持续降低8周以上不恢复正常

3.肾活组织检查可确定肾炎的病理类型

四、治疗原则一般不宜使用激素及细胞毒药物，多采用综合治疗措施主要治疗如下:。