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文本内容:
防治基础学问VTE
一、定义与相关概念
1.静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常的凝合,使血管完全或不完全堵塞,属静脉回流障碍性疾病包括深静脉血栓形成()和肺动脉血栓栓塞症()两者相互关联,是VTE DVTPTE,VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式
2.深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝合引起的静脉回流障碍性疾病,可发生于全身各部位,多见于下肢深静脉
3.肺动脉血栓栓塞症(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍,是导致住院患者死亡的重要缘由之
一二、VTE临床表现随发生的部位和程度不同,临床表现也不同.肢体浅静脉血栓部位有难过、红肿和压痛,急性炎症反复发作后,病变静脉可闭塞1或成条索状常见于下肢的大小隐静脉与其属支.下肢深静脉血栓形成,包括小腿肌肉静脉丛血栓形成和器股静脉血栓形成前者可2表现为小腿难过、压痛与轻度水肿后者起病急、有发热、局部呈持续性难过伴压痛、受累静脉呈条索状、下肢明显水肿、皮肤惊惶发亮、胫后动脉搏动消逝.肺动脉栓塞是最严峻的表现,其临床表现悬殊,临床症状轻重主要确定于血3VTE管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态,轻者仅累与〜个肺段,可无任何症状;23重者〜个肺段,可发生休克或猝死1516
九、抗凝剂皮下注射护理规范低分子肝素()是由一般肝素经过化学方法或酶解而成的一类分子量较低的LMWH肝素的总称,广泛用于静脉血栓栓塞症()的预防和治疗低分子肝素是院内VTE VTE预防的首选药物目前常用的低分子肝素主要有克赛、速碧林、法安明等,通常实行皮下注射给药
(一)规范抗凝剂皮下注射运用建议
1.1注射部位选择腹部,有规律地轮换(IB级证据)有规律地更换腹部注射部位,能明显削减出血建议注射部位为脐周左右上下避开脐周〜每针10cm,5cm,12cm,间隔皮下注射川2cm
1.2注射方法注射前不排气(VB级证据)临床上运用的抗凝剂多为预灌针剂,注射时不必排气,针筒内有.的空气,注射时将针头朝下空气弹至药液上方,注射完毕1ml该空气正好填充于针乳头处,使得针筒内无药液残留,保证了剂量的精确,又避开了针尖上药液对局部皮肤的刺激,可削减局部淤血⑴接受注射器,抽吸药液时注射器内留置1ml左右空气,注射前针尖向下将空气弹至药液上方⑵
0.1ml
1.3穿刺角度提捏皮肤垂直进针(I B级证据)左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶,于皱褶最高点垂直进针,可削减不良反应的发生不抽回血整个注射过程皮肤皱褶不松开⑴进针深度以皮下脂肪厚度而异
1.4注射速度接受10s持续注射后等待10s再拔针(U B级证据)可明显削减注射部位皮下出血发生率和出血面积依据一篇系统文献综述,注射速度接受持续Cochrane比注射速度接受持续所对应的难过程度要低、与后的出血面积要小30s10s48h72h(证据等级中度,只纳入了一篇探讨)⑶等的探讨发觉,注射时间持续RCT Uzun30s能降低出血发生率,等待后再拔针能明显减小出血面积,但不影响出血发生率⑷因10s此,举荐缓慢、匀速注射,至少持续等待再拔针,如条件许可,可尽量延长注10s,10s射持续时间
1.5注射后无需按压(HB级证据)拔针后用棉签按压,增加了药物对注射局部的刺激和挤压,如用力较大.易引起毛细血管壁裂开出血,形成局部淤血注射时捏起皮肤成皱褶,以使毛细血管弯曲,不易受到破坏且垂直进针可削减组织损伤,再加上一次性预灌针剂的针头很细.拔针后不会引起皮肤表面出血,故无需按压⑴如有出血和水肿,建议按压按压力度以皮肤下陷为准,不行按压过重⑸3~5min,1cmL6避开皮下出血硬结,禁忌热敷,避开药物注入肌肉层Q B级证据)注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉,以免引起毛细血管裂开出血瘀斑的发生与药物注入肌肉层干脆相关为了避开瘀班发生,必需在注射时提起局部皮肤,使之形成一皱褶.且在注射全过程中保持皮肤皱褶,针头必需垂直进入皮下组织,避开进入肌肉层⑴
(二)规范抗凝剂皮下注射操作标准
2.1注射方法运用预灌抗凝针剂,不排气,运用非预灌抗凝针剂排气时留
0.1ml空气,气泡在上(如打半量,药液预先解除),注射时选择好注射部位,消毒皮肤,左手提捏皮肤形成皱褶,右手呈握笔式握住抗凝针剂.针尖朝下快速垂直刺入皮下,不抽回血,右手拇指按压抗凝针剂顶端,缓慢推注药液停留使药液基本扩散后再拔针,不按10s,10s,压
2.2注射留意事项提捏皮肤运用示指与拇指,注射全程保持皮肤皱褶;注射深度应依据患者的个体差异确定;拔针后常规不按压,如有出血和水肿,建议按压按压3~5min,力度以皮肤陷为准,不行按压过重注射后禁热敷、按摩;患者腹部系皮带、裤F1cm带处不予注射
2.3提示患者关注到下列状况要与时告知医护人员牙龈出血、大小便出血;腹部注射部位出现硬结、瘀斑、难过;局部或全身有过敏反应,如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等皮带、裤带不能扎得过紧
2.4减轻难过的方法延长注射时间可明显减轻难过冷敷法注射前和注射后赐予冷敷可以有效减轻难过的发生⑹5min
2.5出现瘀斑、硬结和血肿的处理若出现上述不适,首先留意规范注射方法和按压位置、时间其它处理可参考以下方法()若出现小于的瘀斑,无须特殊处12cmx2cm理,〜天内一般可以自行消散,要避开局部热敷、理疗或用力按摩,以免引起毛细血管35裂开出血;若面积大于者,局部可能会出现硬结或难过,要实行措施主动处2cmX3cm理安普贴法在皮下瘀斑处贴安普贴,一般天换贴膜一次簇新芦荟叶洗净切片湿3-5敷,次,次/天生马铃薯片或白萝卜切薄片贴敷,一日次()若30min/33-62发生血肿,内进行冷敷并压迫小时后用硫酸镁溶液湿敷24h30min,2450%附抗凝剂皮下注射腹部定位卡说明请在有效部位(脐周外,上下内,左右内)注射,留意2cm5cm10cm按数字从小到大,保证两次注射点间隔以上,并有规律地进行轮换避开敷贴、硬结2cm等位置
三、VTE的紧急因素遗传性易栓倾向获得性紧急因素因子突变(活化蛋白抗V leidenC拒);高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真凝血酶原20230A基因突变;性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史、创伤、脑卒中、急性感染、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶缺乏in长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或是激素替代治蛋白缺乏;C疗、起搏器植入、植入型心律转复除颤器植入和中心静蛋白缺乏;S脉置管等和基因多态性ADRB2LPL
四、VTE常用帮助检查常规试验室检查血浆二聚体测定、动脉血气分析和肺功能检查、心电图、线胸片、
1.D-X超声心动图;相关影像学检查多普勒加压静脉超声()、下肢深静脉核素显影()、
2.DVT DCVUSRDC静脉造影()、磁共振静脉造影()、线静脉造影CT CTVMRV X()CV;相关影像学检查螺旋肺动脉造影()、磁共振肺动脉造影()、
3.PTE CTCTPA MRPA肺动脉造影()PAAO
五、VTE预防措施
(一)警示标识评估高危或极高危患者放置高风险警示标识VTE
(二)环境保持病室安静、整齐,空气清爽,使患者保持良好的精神状态
(三)基础预防.术中和术后适度补液、饮水、避开脱水;
1.抬高患肢抬高下肢〜(略高于心脏水平),禁止胴窝与小腿下单独垫枕;22030°.改善生活方式,戒烟戒酒,限制血糖、血脂;
3.规范静脉穿刺技术,尽量避开深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液;
4.早期活动,尽早下床5()被动运动对于因疾病缘由或手术要求等双下肢不能自主活动的患者赐予按摩比目鱼肌、1腓肠肌并赐予踝关节被动运动人工挤压腓肠肌,应避开伤口,从足部到大腿由远到近被动按摩,10〜3分钟/次,6〜8次/日;足踝关节屈伸运动,10秒*1〜30次/组,至少8组/日()主动运动卧床、醒悟后或麻醉作用消逝后,指导患者主动踝泵运动(用力、最大限度、2反复地屈伸踝关节),秒次/组,至少组/日;如病情允许可做膝关节屈伸运动;1*1〜38指导术后患者行深呼吸,每小时次,增加膈肌运动,促进血液回流1〜2
(四)物理预防遵医嘱为患者运用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵,以加速血液回流,防止血液瘀滞物理预防的适应症围手术期病人;不能运用抗凝剂的状况下;抗凝治疗的病人,起协同作用;长期卧床的病人;肢体瘫痪.梯度压力袜1应用机制运用使血流速度加快增加至%-有弹力阶差,由足底远GCS12138%,GCS端至股部的压力慢慢减小,使小腿由远向近依次受压,增加静脉回流量,削减血流在小腿中淤滞留意事项依据尺寸选择对应型号的梯度压力袜1可以小时连续运用,能有效增加静脉回流,削减血流在小腿的瘀滞,是一种特殊平安、224便利、非侵入性的预防方案护士应留意定时查看梯度压力袜穿戴是否正确,肢体血运状况禁忌症腿部大面积水肿、畸形、严峻动脉硬化、缺血、炎症1严峻的静脉炎、局部皮肤功能障碍2溃疡、近期皮肤移植
3.间歇性充气加压装置2作用机理加速静脉排空,促进纤溶过程,削减血液淤滞禁忌症已知或怀疑存在深静脉血栓;1严峻心衰;肺水肿;2严峻的动脉硬化或其他缺血性疾病;3严峻感染;4四肢难过不敏感;5当增加静脉血液或淋巴回流对身体有风险;6严峻的四肢畸形;坏疽;皮炎;78近期做过皮肤移植;五药物预防遵医嘱赐予抗凝药物,加强用药护理对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊一般肝素一般肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险,但治疗窗窄,运用时应高度重视
1.以下问题常规监测活化部分凝血随原时间;监测血小板计数;长期应用肝素可能会导致骨质疏松•低分子肝素特点可依据体重调整剂量,皮注射,运用便利;严峻出血并发症较少,较2F平安;一般无须常规血液学监测因子抑制剂治疗窗宽,剂量固定,无须常规血液监测,可用于肝素诱发的血小板削减
3.Xa症()间接因子抑制剂,如磺达肝癸钠;()干脆因子抑制剂,如利伐沙班1Xa2Xa维生素拮抗剂目前临床最常运用的维生素拮抗剂(如华法林),因价格低廉,可
4.K K用于下肢深静脉血栓形成的长期预防缺点治疗剂量范围窄,个体差异大,需常规监测国际标准化比值()调整剂量限制在会增加出血紧急;()易受药物与INR,INR
2.0~
2.5,INR
3.02食物影响
(六)健康宣教VTE风险患者的宣教(三字诀)禁烟酒烟草中的尼古丁可使血管猛烈收缩,指趾皮温降低影响末梢的血液循环,L
2.5~
3.5C,而过量饮酒会使血细胞受损,二者均大大增加了形成血栓的风险;.控饮食饮食宜清淡,忌食油腻、肥甘、辛辣等食物指导患者多食富含膳食纤维的簇新蔬菜5(如番茄、洋葱、香菇、芹菜、木耳、白菜等)和水果(苹果、鸭梨等),保持大便通畅,以利于下肢静脉血液回流;.少吃油削减肉、蛋、油炸食品等高脂肪实物摄入量,多吃深海鱼,其体内含有的特殊脂6肪酸可以降低胆固醇、中性脂肪,预防血栓形成;.多喝茶适当饮茶可以抑制血小板凝集,同时能保证足够的液体入量,防止血液浓缩,进而7防止血栓形成;.吃早餐不吃早餐的人,血小板更简洁黏稠与凝集,简洁形成血栓;
8.勤熬炼加强肢体被动活动,对偏瘫和自主活动不便的病人,被动按摩病人患肢比目鱼肌与腓9肠肌,并做足踝被动运动常泡澡条件允许,每周泡次热水澡,水温能加速血液流淌,从而使溶栓实力随之增加10每次分钟,水温以舒适为宜;2鞋袜松衣服、鞋袜不要太紧,血液循环差会促使血栓凝合激励病人穿医用弹力袜预防11血栓的发生;慎服药做好患者的用药指导,告知遵医嘱服药的重要性,不要擅自增加或停用药物,造12成血栓或出血
六、的护理措施VTE
(一)一般护理病室安静、整齐、削减不良刺激,使患者保持良好的精神状态,有利于疾病的康复
1.为防止出血,削减穿刺次数,穿刺后静脉局部加强压迫分钟,动脉穿刺后压迫〜
2.510分钟15留意视察患肢温度、皮温与肿胀程度急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径(健骨上
3.缘上微骨下缘下踝上)并与前日记录和健侧周径相比较,以推断治疗效果15cm,10cm,5cm,如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消逝,说明有发生股青肿或股白肿的可能,应立刻通知医师紧急处理
(二)用药护理每次运用抗凝药物前,应测定出凝血时间;运用抗凝剂后,留意有无出血倾向
(三)弹力袜与弹力绷带的运用急性期过后,起先下床活动时,需穿医用弹力袜或运用弹力绷带,通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流,与维持最低限度的静脉压,有利于肢体肿胀的消退应留意,包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日早晨起床前进行,若患者已起床,则应嘱其重新卧床,抬高肢体1分钟,使静脉血排空弹力袜大小必需适合患者腿部周径包扎弹力绷带应从肢体远端起先,慢慢向上缠绕,留意松紧适度,平卧休息时解除,应用期间应留意肢端皮肤色泽与患肢肿胀状况
(四)溶栓护理注射部位静脉溶栓的药物首选患肢静脉静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧,最好选择
1.静脉留置针,尽量削减穿刺次数,拔针时局部压迫〜5lOmin疗效视察用药后每视察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度次留意有无消肿起皱,
2.2h1每日定时精确测量并与健侧肢体比照,对病情加剧者,应立刻向医师汇报并发症视察严密视察有无牙龈出血、鼻皿、注射部位与消化道出血倾向要特殊留意有无
3.头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象,如有出血倾向与时报告医生、护士同时监测凝血酶原时间、出凝血时间为了保证疗效,溶栓药物现配现用,遵医嘱或按要求滴注
4.血栓机化的过程一般需周左右完成,而静脉血栓的附壁性在〜周内
5.212最不稳定,极易脱落,因此在血栓形成后的〜周内与溶栓治疗早期,应确定卧床休息,床上活12动时避开动作过大,禁止按摩患肢,以防血栓脱落造成肺动脉栓塞视察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状对突然发生的呼吸困难、紫维、高度提示肺栓塞()PE o
(五)VTE患者的宣教(以下宣教学问均在VTE预防常规健康宣教的基础上进行)休息与活动告知病人抗凝治疗期间严格卧床、抬高患肢并制动的重要性,指导并
1.帮助病人患肢抬高〜,略高于心脏水平,膝关节屈曲〜,避开膝下垫枕,15°30°15°20骼内静脉呈松弛状态,有助静脉回流,减轻患肢胀疼嘱病人与家属严禁冷热敷和不能用力按摩下肢,形成后〜周最不稳定,警惕栓子脱落导致肺栓塞的紧急性当全身症状DVT12与局部压痛缓解后,遵医嘱指导患者进行灵巧活动,下床活动时可运用弹力袜.心理疏导患者难过、肿胀、活动受限、担忧疾病预后、昂贵的治疗费等都会导致2病人产生焦虑、愁闷和急躁心理,我们针对不同患者的心理需求,接受心理疏导等方法,消退其不良心理,详细介绍病因、治疗方案、预后与留意事项,有条件时请治愈者现身说法DVT以减轻心理压力抗凝治疗期指导用药前了解患者有无出血性疾病,指导患者正确服药;在抗凝溶
3.栓期间,要密切视察并教会患者与家属对常见出血部位(穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤粘膜等)的视察,指导患者禁食可能引起黑便的食物(如肉类、血制品、肝脏、绿叶蔬菜等);教会患者提高自我防护意识,如刷牙时动作要温顺,避开抠鼻,防止跌倒等,以避开出血状况的发生溶栓后患者不宜过早下床活动,患肢不能过冷、过热,以免部分溶解的血栓脱落至肺栓塞出院指导告知患者出院后〜个月门诊复查,指导患者规律服用抗凝药物,
4.36依据医嘱定时抽血化验出凝血时间若出现下肢再次肿胀、难过或出血现象,请尽快就医
七、VTE的评估
1.评估工具与风险分级全院全部科室均运用Caprini风险评估量表2023版,内容包含一般状况、体质指数、病史等个紧急因素,依据对风险的影响不同分别赋值,每个紧急因素的评分〜VTE40VTE15分按总得分状况分为组,低危分,中危分,高危〜分,极高危>分
4123452.评估与记录1评估范围全部住院患者2评估时机.新入院患者内完成评估与记录,入院行急症手术患者返回后完成评估,遇抢救等状12h况可延长至小时内完成记录;
6.患者入院/手术/病情变更/出院时评估,危重患者每日评估23记录护士进行风险评估后将评估分数记录于护理评估栏单内/记录于护理记录单风险评估量/VTE表内,填写日期、时间并签名
八、VTE护理管理流程完成患者风险评估后,护士依据护理管理流程对不同风险等级患者实行针对性的处理措VTE施
1.低危患者尽早活动,健康宣教,可以进行物理预防2,中危与以上患者向医生汇报评估状况,关注患者D.二聚体、深静脉彩超,遵医嘱赐予基础预防、物理预防、药物预防
3.发生血栓如患者发生血栓遵医嘱赐予相应处理。