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首次病程记录时间2013-03-0115:25主诉车祸致伤头部,头痛、鼻孔流血小时2
(一)病例特点、岁男孩,车祸致伤头部
18、缘小时前患者步行过程中被小汽车碰撞后摔下地致伤头部,具体受力机理不详,伤后22有短时间意识不清,旁人见其趴伏地上,自行醒转,哭闹不安,诉头痛,见鼻孔流血,无呕吐,无抽搐,无大小便失禁,由他人送坪地医院,查头颅提示”额部头皮血肿;查颈椎未见CT CT异常,为进一步诊治转送本院,予输液治疗,拟”颅底骨折叫攵入我科外伤后精神疲乏,无发热,无咳嗽,无呼吸困难,未进食、查体次/分次/分血压3T
36.5℃P98R2117/71mmHg神志清楚,平车推入病房,评分分额部正中见大小约的头皮血刖少GCS154cmX4cm许渗血,双侧瞳孔等圆等大,直径对光反射灵敏,双侧鼻孔见血性液,左面颊见挫擦伤,
2.5mm,少许渗血,双侧鼻唇沟对称,双侧外耳道无流血;颈软,无抵抗,颈静脉无怒张听诊双肺呼吸音清,无啰音,心率次/分,律齐腹部见挫擦伤痕,腹肌软,肝脾肋下未触及胸部、98腹部、骨盆无压痛四肢活动自如,左食指挫擦伤痕、头颅额部头皮血肿颈椎未见明显异常4CT CT
(二)拟诊讨论拟诊断
①颅底骨折并脑脊液鼻漏
②头皮血肿
1.诊断依据
①头部外伤史
②额部头皮肿胀
③鼻孔流出血性液鉴别诊断:结合外伤史、头颅鼻孔流血,诊断明确,需注意警惕迟发性颅内血肿出
2.CT,现
(三)诊疗计划、完善入院检查三大常规、肝肾功、电解质
1、向患者家属详细解释病情
2、肌注破伤风,输液预防感染、止血、营养神经治疗
3、密切观察,复查头颅4CT、请上级医师指导诊治5欧阳锡华黄凯雄主治医师查房记录2013-03-0209:00入院后予输液预防感染、止血、营养神经治疗患者精神好转,仍诉头痛、头晕,间断有哭闹,有低热,无呕吐,无抽搐,鼻孔流血明显好转查体神志清楚,额部头皮肿胀,双眼睑肿胀,双侧瞳孔等圆等大,直径对光反射灵敏,双侧鼻孔见血迹,心肺听诊无明显异
2.5mm,常,四肢活动自如黄凯雄主治医师查房示,根据病史、体查及头颅等,诊断”颅底骨折CT并脑脊液鼻漏”明确,目前暂无颅神经损伤的表现,继续积极预防感染、止血、营养神经治疗,观察生命征变化;予复查头颅患者为车祸伤,完善腹部超及胸部、骨盆线检查,以上CT,B X指示遵嘱执行欧阳锡华石小峰主任医师查房记录2013-03-0310:00查腹部超、胸片、骨盆平片、左手正斜位片均未见明显异常,查心电图正常,复查头颅B未见明显异常患者一直卧床,仍有鼻孔流血,吐出唾液见混有血丝,无呕吐,无抽搐发CT作,入院后有低热查体神志清楚,额部头皮肿胀,双眼睑肿胀,双侧瞳孔等圆等大,直径对光反射灵敏,双侧鼻孔见血迹,心肺听诊无明显异常,四肢活动自如石小峰主任医
2.5mm,师查看病人,考虑“颅底骨折并脑脊液鼻漏”诊断明确,属于开放性颅脑损伤,目前仍有脑脊液漏,必须继续预防感染治疗,可停用止血药物,暂无面瘫、嗅觉丧失等颅神经损害表现,继续营养神经治疗欧阳锡华贾军副主任医师查房记录2013-03-0610:00患者头痛症状减轻,脑脊液鼻漏基本停止,昨日停用抗生素,无发热,无呕吐,无抽搐发作,试行床边活动,诉轻微头晕查体神志清楚,额部头皮肿胀较前消退,双侧瞳孔等圆等大,直径对光反射灵敏,双侧鼻孔无血迹,心肺听诊无明显异常,四肢活动自如贾军
2.5mm,副主任医师查看病人,考虑治疗有效,暂无面瘫、嗅觉丧失等颅神经损害表现,继续营养神经治疗欧阳锡华黄凯雄主治医师查房记录2013-03-0910:00患者脑脊液鼻漏基本停止,头痛症状减轻,平地活动自如,停用抗生素后无发热,无呕吐,无抽搐发查体神志清楚,额部头皮肿胀较前消退,双侧瞳孔等圆等大,直径对光反
2.5mm,射灵敏,双侧鼻孔无血迹,心肺听诊无明显异常,四肢活动自如黄凯雄主治医师查看病人,考虑治疗有效,暂无面瘫、嗅觉丧失等颅神经损害表现,继续营养神经治疗;拟行颅底三维重建检查欧阳锡华贾军副主任医师查房记录2013-03-1210:00查头颅及颅底三维重建未见明显异常,患者脑脊液鼻漏基本停止,近日无发热,无呕CT吐,无抽搐发作,床边活动后仍有轻微头晕查体神志清楚,额部头皮肿胀较前消退,双侧瞳孔等圆等大,直径对光反射灵敏,双侧鼻孔无血迹,心肺听诊无明显异常,四肢活动
2.5mm,自如贾军副主任医师查看病人,考虑治疗有效,继续营养神经治疗,考虑可近日出院,继续观察欧阳锡华黄凯雄主治医师查房记录2013-03-1510:00近日病情稳定,患者平地活动自如,活动后有轻微头痛,无发热,无呕吐,无抽搐发作,胃纳良好查体神志清楚,额部头皮肿胀较前消退,双侧瞳孔等圆等大,直径对光反射
2.5mm,灵敏,双侧鼻孔无血迹,心肺听诊无明显异常,四肢活动自如黄凯雄主治医师查看病人,考虑病情好转稳定,继续输液营养神经治疗,继续观察欧阳锡华2013-03-1810:00病情无特殊变化,患者平地活动自如,活动后有轻微头痛、头晕,无发热,无呕吐,无抽搐发作,胃纳良好查体神志清楚,嗅觉、视力、视野检查大致正常,双侧瞳孔等圆等大,直径对光反射灵敏,双侧鼻孔无血迹,心肺听诊无明显异常,四肢活动自如目前病情
2.5mm,稳定,患者仍有头痛、头晕发作,继续输液营养神经治疗欧阳锡华石小峰主任医师查房记录2013-03-2110:00近日患者再次出现鼻孔流血,为鲜红色血性液,卧床休息后鼻孔流血逐渐停止,无发热,无呕吐,无抽搐发作,精神反应好查体神志清楚,嗅觉、视力、视野检查大致正常,双侧瞳孔等圆等大,直径对光反射灵敏,双侧鼻孔见凝血块,心肺听诊无明显异常,四肢活动
2.5mm,自如石小峰主任医师查看病人,考虑病情好转,鼻孔流血已停止,建议减少活动,继续营养神经治疗,继续观察欧阳锡华贾军副主任医师查房记录2013-03-2410:00患者平地活动自如,活动后有轻微头痛、头晕,无发热,无呕吐,无抽搐发作,胃纳良好查体神志清楚,嗅觉、视力、视野检查大致正常,额纹对称,双侧瞳孔等圆等大,直径
2.5mm,对光反射灵敏,双侧鼻孔无血迹,心肺听诊无明显异常,四肢活动自如复查头颅、腹部CT超均未见异常贾军副主任医师查看病人,嘱办理出院出院医嘱.定期复诊,复查头颅B1;注意加强营养;.全休壹周,避免剧烈活动;.若有明显头痛、呕吐、抽搐或鼻孔流血即CT23回院就诊欧阳锡华。