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烟草专卖零售许可证申请(换证)审批表受理时间年月日受理编号:主管部门企业(或字号)名称(电话)经营场所主管部门负责人(电话)申经营场所(详细地请址)企法定代表人(负责业人)或经营者姓身份证件号码联系电话或名个营业执照号码及有人注册资金效期限应准开户银行及帐号结算方式口支票口现金口信用卡口转帐口银行划帐确□卷烟口雪茄烟口罚没填经营范围地段属性口城市口农村国外烟草制品写经营场所权的从业人数营业面积口自有口租赁属内口分店进货,单独结算口分店容进货方总店地址及是否连锁口是口否进货,总店结算口总店进货,式电话总店结算口国有口集体口股份制(合作)口个体口合伙经济性质口个人独资口有限责任口股份有限公司口外商投资□其他实口食杂店口便利店口超市口商场口烟酒商店口娱乐服务类零售业态地□其他核口繁华商业区口机场车站口主要街道口一般街道口城市居民区口农村居民区口旅游景查地理环境区□校园医院□军队大院□其他人填□残疾人口五保户口退伍军人口下岗失业人员特殊群体写口军烈属口特困户口普通高校应届毕业生□其他情况实申地请核单签字签字查位(盖章)年月日人年月日审审核批签字签字人人年月日年月日许可证号码领证人签收。