文本内容:
游客健康承诺书(55岁以上老年游客报名参加国内、出境旅游时必填写)本人【】身份证□港澳通行证口护照口【】报名参加了贵司组织的【】【】天【】晚旅游团,定于【】年【】月【1日出发
一、旅行社告知事项⑴报名前游客应充分了解旅途的辛苦和行程中医疗条件有限的前提下,确定自己的身体健康状况适合参加本次旅游活动后方可报名参团
(2)因个人既有病史和身体残障在旅游行程中引起的疾病进一步发作和伤亡,旅行社不承担任何责任,现有的保险公司责任险和意外险条款中,不包括自身已患有的急性病和慢性病急性发作,为保险公司的免赔范围
(3)旅行社为非健康医疗专业咨询机构,无法判定游客的身体健康状况是否适合参加本次旅游活动,游客在旅行前须进行健康体检,游客在旅行社签订旅游合同,即视为游客已经了解本次旅行的辛苦程度和行程中医疗条件有限的前提,并征得专业医生的同意
(4)若有任何隐瞒病史不报,由此引发的一切后果,由游客本人及家属自行承担,并且如给旅行社带来损失,由游客和家属对旅行社进行赔偿
(5)如存在下列情况,请勿报名
①传染性疾病患者,如传染性肝炎、活动期肺结核、伤寒等传染病人;
②心血管疾病患者,如严重高血压、心功能不全、心肌缺氧、心肌梗塞等病人;
③脑血管疾病患者,如脑栓塞、脑出血、脑肿瘤等病人;
④呼吸系统疾病患者,如肺气肿、肺心病等病人;
⑤精神病患者,如癫痫及各种精神病人;
⑥严重贫血病患者,如血红蛋白量水平在50克/升以下的病人;
⑦大中型手术的恢复期病患者;
⑧孕妇及行动不便者
二、游客承诺对于以上“旅行社告知事项”和行程中的注意事项贵司工作人员已如实详尽告知本人,本人完全理解鉴于我已年满【】岁,自愿参加此次旅行,如因自身原因发生意外,后果自己承担特向贵司承诺如下
(1)本人已仔细阅读上述“旅行社告知事项”,确认本人健康状况并无不适合本次旅行之事项,适合参加此旅游团;本人能够完成旅游团全部行程并按期返回出发地
(2)在旅游过程中,相应景点或相应活动禁止高龄人群参加的,本人放弃参加的权利;对高龄人群参加有限制的,本人遵守相关制度,若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担
(3)在旅游过程中,如果本人由于自身疾病或其他健康原因导致的一切费用和后果,由本人自行承担旅行社不承担由此产生的赔偿责任
(4)旅行社所含的旅游意外伤害险赔付只按保险公司相关规定理赔范围和额度赔付,超出部份旅行社不承担此声明书一旦签署即为本人明示无“不适于旅行之疾病”或自行承担本人已知“不适于旅行之疾病”可能带来的后果另或不知本人有“不适于旅行之疾病”并且此次旅行行为是本人的选择,一旦出险完全遵照“旅游意外伤害保险免责规定”执行,与人无尤!特此承诺!承诺人即出行旅客签名(本人亲笔签字确认)直系亲属(签字认可)亲属联系电话:签署日期:。