安徽建工检测科技集团有限公司混凝土、砂浆配合比委托单

安徽建工检测科技集团有限公司混凝土、砂浆配合比委托单委托编号:工程编号样品编号送样/委托日期委托单位工程名称施工单位建设单位见证单位见证人强度等级及技样品状态□正常口异常描述术要求工程部位检测类别□委托检验口见证取样口监督抽检材料名称生产厂家（产地）/型号材料名称生产厂家（产地）/型号水泥掺合料砂外加剂石其他配合比验证需填写材料名称水泥砂1砂1石1石2掺合料外加剂水其他用量kg/m3检测依据报告发放口邮寄口自取邮寄地址送样/委托人联系电话收样人样品处置口取回口留样口检测机构处理口合同约定（合同编号合同总价元，本次费用元）口双方约定（费用元）部门负责人检测费用付款单位备注经办人:部门负责人:。