文本内容:
娱乐场所备案登记表(样表)以下内容由申请人填写(请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写)单位名称XXXX经营地址市区街道路XX XX XX XX XX法定代表人姓名张三联系电话XXXX(负责人)身份证号姓名李四联系电话XXXX实际负责人身份证号经济性质经营范围XXXX XXXX《工商营业执照》号XXXX《娱乐场所经营许可证》号XXXX证照情况《消防安全检查意见书》号XXXX《建筑物安全合格鉴定书》号XXXX总面积巾章数幢楼层层(层至层)XM2X X X X厢房间总座位个核定接待人数人XXX经营场所情况摄像枪数支录像保存时间天核定摆放游戏机数台XX从业人数人保安员数人(其中经保安公司培训人)XXX申请人声明本人填写的登记表内容正确无误,所提交的申请材料真实有效,如有虚假,愿意承担法律责任申请人被委托人XXXX XXXX年月日以下栏目由公安机关填写—经办人意见签名审批领导意见签名年月日《娱乐场所备案证》编号发证日期年月日注该表一式两份,由辖区派出所和分局治安大队各存一份。