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个人信息表姓名曾用名出生城市一I II身份证号码家庭地址手机号码电子邮件I您现在是否是其它任何国家的公民或国民?口是口否如是,请填写国籍及如何获得(出生/通过父母/归化/其他,请详述)您是否曾经成为其它任何国家的公民或国民?口是口否如是,请填写国籍是否有其它国家给您签发护照或用于旅行的公民身份证?□是□否如是,请填写签发国家、证件类型(护照/身份证)、证件号码、到期年份您是否是全球入境计划的会员?□是□否如是,请填写会员号码:CBP父亲姓名||母亲姓名|您是否有现任或前任的雇主?如有请填写职务公司名称地址电话您前往美国是否为了过境到另一个国家?口是□否如是,无需填写在美联络人信息及在美地址在美国联络人的信息(如未确定可以填写不知道)姓名或酒店名称地址城市州电话在美国期间的地址(如同上可不填)地址城市州在美国境内或境外紧急情况联系人的信息姓名电子邮件电话您目前是否有下列疾病(在公共健康服务法第()节所规定的传染病)?霍乱/白喉/肺结核/传染361b瘟疫/天花/黄热病/病毒性出血热包括埃博拉病毒、拉沙热、玛律堡、刚果克里米亚/严重的急性呼吸系统疾病,能够传染给他人,并有可能导致死亡□是□否您是否因导致严重的财产损害,或严重伤害他人或政府机构而曾经被逮捕或被定罪?□是□否您是否曾经违反任何有关持有,使用,或分发非法药物(毒品)的法律?□是□否您是否寻求从事或曾经从事恐怖活动,间谍活动,破坏,或种族灭绝?□是□否您是否曾经为自己或他人做虚假陈述以取得或协助他人取得签证或入境美国?□是口否您目前是否正在寻求在美国就业,或者您曾未经美国政府许可在美国工作?□是□否您是否曾经用现在或以前的护照申请美国签证而被拒签,或者您是否曾经被拒绝入境美国或在美国入境口岸被撤回入境申请?□是口否如是,请填写什么时候(年/月/日)、在哪里您是否曾经在美国的停留时间超过美国政府所允许的停留时间?口是□否您是否在年月日当天或之后,曾经前往或出现在伊拉克、叙利亚、伊朗、苏丹、利比亚、索201131马里或也门?□是□否备注、填写上述内容要完整、字迹清距
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