医疗机构登记备案项目申请书样表

医疗机构登记备案项目申请书样表申请单位与医疗机构执业许可证一致（章）法定代表人与医疗机构执业许可证一致（章）（主要负责人）登记号与医疗机构执业许可证一致（医疗机构代码）申请日期山东省卫生健康委员会制填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请备案内容时专用

2、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔）、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章

3、使用中国法定计量单位和符号

4、规范填写，文字简练，不得涂改

5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章

6、医疗机构名称填写第一名称并与印章一致

7、登记号（医疗机构代码）填写《医疗机构执业许可证》22位登记号

8、申请日期指向卫生健康行政部门提交申请书的日期（可现场手签）

9、经办人证明由医疗机构填写并加盖公章经办人（委托代理人）证明委托人经办人（被委托人）经办人手机号码（委托）办理事项:经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处委托人盖章或签字年月日13-4-1计划生育技术服务项目申报表请在口中划“V统一社会与医疗机构执业许可证与事业单位法人证书一医疗机构名称一致致信用代码开展备案项目地址在医疗机构登记许可证范围内法定代表人法定代表人身份号码申请科室名称部门负责人联系人联系电话计划生育技术服计划生育技术服务项务项目医师人数目卫生技术人员总数计划生育技术服计划生育技术服务项务项目其他卫生目护士人数技术人员人数□计划生育技术指导、咨询和随访口避孕药具服务口避孕和节育的医学检查口放置宫内节育器计划生育技术口取出宫内节育器口人工流产术服务项目□输精管绝育术口输卵管绝育术口引产术口轴精管复通术（请在口中划“J”）口输卵管复通术口皮下埋植避孕术口不育症诊治口计划生育手术并发症和药具不良反应诊治口其他生殖保健服务项目如打钩必须填写项目我单位承诺申报表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，具备开展申请项目要求如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果保证书申请单位（签章）法定代表人（签字）年月H计划生育技术服务项目卫生技术人员情况一览表（与前表人员数量相符，符合逻辑关系）姓名科室备注执业证书名执业证书编医师执业范职务/职称称号围张三泌尿外科主治医师医师执业外科专业证书网红医师执业计划生育副主任医妇产科专业证书科师刘敏计划生育副主任医医师执业超声诊断医医学影像与科师师证书放射治疗专业护士注如填写不开可横向打印计划生育技术服务项目设备目录（仅填写与申请事项相关的设备，不需要把所在科室全部设备填写上）序设备名称型号管理科室数量状态备注号注如填写不开可横向打印。