文本内容:
出国人员健康承诺书如有上述疾病,必须填写患病时间、治疗情况及现状□高血压□糖尿病体检□脑卒中□冠心病□精神病姓名性别年龄年月日时间□其他单位及职务□吸烟(支/天年)X身份证号以上情况属实、没有隐瞒□局血压□糖尿病□脑卒中□冠心病口心肌梗塞□痛风□哮喘□鼾症口慢性肝炎□胰胆管结石□肝硬化□慢性肾病□肾绞痛□结核病□严重过敏□恶性肿瘤□晕厥□癫痫□脑部外伤□手术□其他白酒/□啤酒/口红酒喝酒史年,每月次,每次两)本人同意本承诺书和个人体检报告可在出国健康评估中使用承诺人(签字)注本承诺书一式两份,本人存一份、同体检报告存档一份承诺书中疾病史、家族史和生活史中未填写的视作无相关情况□内如是或有请打,口内如否或无请打中填写具体数量或情况“X”。