云南省医疗机构制剂不良反应事件报告表

附件1云南省医疗机构制剂不良反应/事件报告表报告类型新的口严重口一般口报告单位类别医疗机构口配制企业口其他口出生日期年月患者姓名性别男口女口民族体重（kg）:联系方式日原患疾病/中医诊断医院名称既往药品不良反应/事件有口___________________无口不详口科室家族药品不良反应/事件有口___________________无口不详口病历号/门诊号相关重要信息吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史口过敏史口_______________________其他口_______________医疗机构批准文号（备案制剂名称配制单位制剂批号用法用量用药起止时间用药原因制剂号）怀疑制剂•••♦♦并用药品/制剂不良反应/事件名称不良反应/事件发生时间年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）不良反应/事件的结果痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口表现________________________________死亡口直接死因__死亡时间年月日不良反应分析

1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？是口否口

2.反应是否符合该医疗机构制剂已知的不良反应类型？是口否口不明口

3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是口否口不明口未停药或未减量口

4.再次使用可疑医疗机构制剂后是否再次出现同样反应？是口否口不明口未再使用口对原患疾病的影响不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口报告人评价肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名关联性评价报告单位评价肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名报告人信息联系电话职业医生口药师口护士口其他口—签名报告日期年月报告单位信息单位名称联系人电话日备注。