2022年春季学期开学返校学生健康状况和行程轨迹调查表（审核日至返校日）

年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表2022（审核日至返校日）健康状况姓名学号返校日期月日所在院/系校内住址第宿舍房间手机号码家庭住址省市县/区街道/路小区号楼单元流行病学调查L是否有本地病例持续传播地区的旅居史否/是描述细节（时间地点）或居住史；口/口

2.是否接触过有本地病例持续传播地区有否/是描述细节（时间地点）发热或呼吸道症状的人；口/口

3.是否按触过有本地病例持续传播地区旅否/是描述细节（时间地点）居史或居住史的人；口/口

4.是否有与疑似病例、确诊病例或无症状否/是描述细节（时间地点）感染者的接触史；口/口

5.你的家庭成员是否有过新冠肺炎发病情况；否/是描述细节（时间地点）

6.是否去过某医疗机构发热门诊看病；否/是医疗机构名称□/□最终诊断

7.是否有过发热；无/有最高体温持续时间

8.是否有过呼吸道不适症状；无/有持续时间9,是否有过消化道不适症状；无/有持续时间返校行程轨迹调查

1.此次返校你从哪里来____________________；途径_______________________0途中是否有停留否/是停留地点_________________________________0□/□停留时何_________________________________O

2.此次返程从起点至学校你所使用的全部交通工具是（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等）使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）例9月1日9:15—1015私家车辽B1A66从家到大连北站;11:48T3:53大连北一沈阳北G801310车4A；14:00—15:00地铁2号线航空大学；15:10—15:40出租车辽AE888航空大学地铁站到学校东门，15:50—16:10学校经东广场至学生第2宿舍备注本人已仔细核对，以上信息真实准确本人签名:审核人:时间:。