还剩18页未读,继续阅读
本资源只提供10页预览,全部文档请下载后查看!喜欢就下载吧,查找使用更方便
文本内容:
居民健康档案封面编号440705・□□居民健康档案(严重精神障碍)姓名_______________________________现住址______________________________户籍地址___________________________联络:_______________________________乡镇(街道)名称____________________村(居)委会名称_____________________建档单位_____________________________建档人_______________________________责任医生_____________________________建档日期年月日
③他杀(选适合项目,其他请详细阐明)中毒(精神药物、农药、灭鼠药、其他)、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他
④意外(选适合项目,其他请详细阐明)中毒(精神药物、农药、灭鼠药、其他)坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他
⑤并发症粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他
⑥其他(请阐明)_______________________________________________________附件4健康体检表姓名,编号口□□-口口□□口体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛症状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他___________________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟左侧/mmHg呼吸频率次/分钟血压右侧/mmHg身高cm体重kg体质指数腰围cm Kg/m2(BMI)般状况老年人健康状态1满意2基本满意3说不清晰4不太满意5不满意口自我评估*老年人生活自理1可自理(03分)2轻度依赖(48分)〜〜能力自我评估3中度依赖(918分)4不能自理(219分)〜*老年人认知功能1粗筛阴性*2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分__________老年人情感状态1粗筛阴性口*2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分__________锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口吸烟状况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1从不2偶尔3常常4每天口生活方日饮酒量平均两式饮酒状况与否戒酒1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄________岁口开始饮酒年龄岁近一年内与否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他________□/□/□/□1无2有(工种_______从业时间—年)口毒物种类粉尘_________________防护措施1无2有—n职业病危害原因放射物质___________防护措施1无2有—接触史物理原因___________防护措施1无2有一口化学物质___________防护措施1无2有一口其他_______________防护措施1无2有—□口唇1红润2苍白3发维4皱裂5疱疹口齿列1正常2缺齿T—3踽齿一+一4义齿(假牙)1口口腔咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口脏器功能视力左眼_______右眼______(矫正视力左眼________右眼__________)听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完毕2无法独立完毕其中任何一种动作口眼底*1正常2异常___________________□皮肤1正常2潮红3苍白4发组5黄染6色素从容7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他_________□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他_____________□桶状胸1否2是口肺呼吸音1正常2异常___________□查体罗音1无2干罗音3湿罗音4其他______________□心率_________次/分钟心律1齐2不齐3绝对不齐口心脏杂音1无2有__________□压痛1无2有_______________________________________________□腹部包块1无2有_______________________________________________□肝大1无2有_______________________________________________□脾大1无2有_______________________________________________□移动性浊音1无2有_________________________________________□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他______□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他—□/□/□/□外阴1未见异常2异常______________________________□阴道1未见异常2异常______________________________□妇科*宫颈1未见异常2异常____________________________□宫体1未见异常2异常______________□附件1未见异常2异常____________________________□其他*血红蛋白__________g/L白细胞________X109/L血小板_______X109/L血常规*其他_____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________尿常规*其他_____________________________________空腹血糖*________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常2异常______________________________________________□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗1阴性2阳性口原*辅助血清谷丙转氨酶________U/L血清谷草转氨酶_________U/L检查肝功能*白蛋白________________g/L..总胆红素____________________口mol/L结合胆红素__u mol/L血清肌酎_______一口mol/L血尿素氮mmol/L肾功能*血钾浓度_________mmo1/L血钠浓度__________mmo1/L总胆固醇______mmo1/L甘油三酯_______mmo1/L血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇________mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇..mmol/L胸部X线片*1正常2异常___________________□B超*1正常2异常___________________□宫颈涂片*1正常2异常___________________□其他*平和质1是2基本是口中医体质辨识*气虚质1是2倾向是口阳虚质1是2倾向是口阴虚质1是2倾向是口痰湿质1是2倾向是口湿热质1是2倾向是口血瘀质1是2倾向是口气郁质1是2倾向是口特秉质1是2倾向是口1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发脑血管疾病6其他..□/□/□/□/□1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎肾脏疾病6其他________________□/□/□/□/□1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰心脏疾病现存重要6心前区疼痛.7其他__________________□/□/□/□/□健康问题血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他__________□/□/□1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障眼部疾病5其他______________□/口/口神经系统疾病1未发现2有_____________________________□其他系统疾病1未发现2有_____________________________□入/出院日期原因医疗机构名称病案号住院史//住院治疗状况建/撤床日期原因医疗机构名称病案号家庭病床史//服药依从性药物名称使用方法用量用药时间1规律2间断3不服药12重要用药3状况456名称接种日期接种机构非免疫规1划防止接科史231体检无异常口2有异常康异常]______________________________价异常2_____________________________异常3_____________________________...健异常4_____________________________评危险原因控制□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼健1纳入慢性病患者健康管理康5减体重(目的______________).指2提议复查导6提议接种疫苗3提议转诊7其他_______________________________□/□/□/□Ez双向转诊单存根(转出)患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联络于年月日因病情需要,转入单位科室接诊医生转诊医生签名__________________年月日双向转诊(转出)单______________________(机构名称)既有患者性别—年龄因病情需要,需转入贵单位,请予接诊初步印象重要现病史(转出原因)重要既往史:治疗通过:转诊医生__________________联络:_____________________机构名称__________________年月日存根(回转)患者姓名性别年龄病案号家庭住址联络于年月日因病情需要,转回单位_____________________接诊医生转诊医生签名__________________年月日双向转诊(回转)单______________________(机构名称)既有患者因病情需要,现转回贵单位,请予接诊诊断成果,住院病案号重要检查成果通过治疗、下一步治疗方案及康复提议:转诊医生___________________联络____________________机构名称___________________年月日诊断证明或病例来源(有下列之一即可)
1.《重性精神疾病线索调查登记表》(表1-2),即此前我区初期联合残联做的蓝皮本
2.《出院信息单》、《发病汇报卡》
3.《精神、智力残疾证》复印件,(可叫患者拿来复印保留)
①为有助于此后得到持续性的治疗和康复,同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络,并接受小区卫生服务中心和小区卫生服务站(乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导
②同意由小区卫生服务中心和小区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)搜集有关信息授权医院将住院期间诊断状况、治疗方案及在小区/乡镇康复措施提议等事项,以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式,转至居住地的精防机构以及小区卫生服务中心和小区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及小区卫生服务中心和小区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)时随访和康复指导
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用于提供服务以上《参与严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容,本人已仔细阅读并理解,获得了充足的知情同意权为此,本人自愿做出如下选择,并签字(.)同意参与小区网络管理.()不一样意参与小区网络管理,但同意定期前去精神科门诊复诊;()不一样意参与小区网络管理,也不一样意定期前去精神科门诊复诊签字人(签名)签字时间年月H编号表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名:
1.在岗工人
2.在岗管理者
3.农民
4.下岗或无业
5.在校学生
6.退休□职业
7.专业技术人员
8.其他
9.不详
1.文盲
2.半文盲
3.小学
4.初中5•高中或初中
6.大专文化程度□
8.大学以上
9.不详
7.大学两系三代□0否.1有9不详重性精神疾病家族史与否纳入管理(指686或基本□0否1是公共卫生服务等的随访)纳入管理时间(指第一次随访__________年——月日的时间)注两系三代指直系和旁系亲属(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹重性精神疾病患者随访服务登记表姓名..编号口□□一口口□□口随访日期__________年______月_____日危险性0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)口1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物目前症状8消极厌世9无端外走10自语自笑11孤僻懒散12其他___________________□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠状况1良好2一般3较差口饮食状况1良好2一般3较差口会个人生活料理1良好2一般3较差口能家务劳动1良好2一般3较差口况生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不合用口社学习能力1良好2一般3较差口功状社会人际交往1良好2一般3较差口患病对家庭社会1轻度滋事________次2肇事________次3肇祸________次的影响4自伤________次5自杀未遂________次6无关锁状况1无关锁2关锁3关锁已解除口0从未住院1目前正在住院2既往住院,现未住院□住院状况末次出院时间_________年_____月_____日试验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有___________________□治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重口1否2是与否转诊转诊原因_______________________________口转诊至机构及科室_________________________药物L使用方法每日(月)每次剂量.mg用药状况药物2使用方法每日(月)每次剂量mg药物3使用方法每日(月)每次剂量mg1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他_______________康复措施□/□/□/□本次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到口下次随访日期年月一日随访医生签名表1-6严重精神障碍患者失访(死亡)患者登记表汇报期间自年月日至年月日填报单位汇报人填报时间年—月—日患者姓名性别年龄患者编号失访原因2死亡原因3注
1.该表由小区卫生服务中心、乡镇卫生院填写,每月报县(区)级精防机构假如没有,需要“零汇报”
2.失访原因(标出如下编号或写出详细原因)
①死亡
②外出打工
③搬家他处
④走失
⑤持续3次失访
⑥其他(请阐明)o
3.死亡原因(标出如下编号或写出详细原因)
①躯体疾病(选适合项目,其他请详细阐明)脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他
②自杀(选适合项目,其他请详细阐明)自缢、服毒(精神药物、农药、灭鼠药、其他)、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。