急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项

急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项急性肺栓塞溶栓指征绝对适应症欧洲心脏病学会在年急性肺栓塞诊治指/ESC2019南里明确指出，只有高危肺栓塞患者才推荐给予溶栓治疗进一步将高危定义为血流不稳定患者，而满足以下任何一条即ESC可定义为血流动力学不稳定）心搏骤停需要进行心肺复苏；1）梗阻性休克或在容量充足的情况下仍需要升2SBP90mmHg压药才能维持血压；器官灌注不足（精神状态改变、寒冷、90mmHg皮肤潮湿、少尿/无尿、血清乳酸含量升高）；）持续性低血压（或下降持续超3SBP90mmHg SBP40mmHg过且不是由新发心律失常、低血容量或脓毒症所致）15min,相对适应症不推荐对中危常规溶栓PTE对于中高危需要进一步的风险评估、细化分层来识别血流动PTE,力学恶化风险较高的患者，筛选适合溶栓的患者只有中高危具PTE备以下条件之一，才考虑补救性溶栓严重低氧血症、严重或恶化的右心室功能障碍、急性患者失PTE代偿状态（例如心脏生物标志物升高，心动过速增加）、相关的PTE心肺骤停、右心房或心室游离血栓和（或）卵圆孔开放、血栓负载量大溶栓的时间窗一般定为天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形14成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定常见溶栓药物区别溶栓药物按研究进展先后以及药物特点，可划分为三代产品（表）1:表溶栓药物汇总1纤溶蛋白特异性进一L步增加.极少消耗纤缝重较组第蛆织型增纤加溶了筋纤原绛激L Tt俵白原.同时较第二假代表药物尿激磁激的活剂凄（白・特异性即,阿选必择普性谛激费普替奈普屏等SL rtPA,SL长了半衰期，血浆消除活血栓中的纤溶原甑）H率低，可实现单次给药；无奸堆蜜白特异性.

1.出血风哙低；通过亘接/间接激活纤维

2、与血栓结合紧密，穿药物特性2,无抗原性.可青宜蛋白溶解廉原起作用；透地力好.对陈的血1；SOT栓具有明显效果；工无、价格亲民

2、目前美国唯一批准3抗原性，不发生用于急性肺栓塞的溶J；iHSUgJSi栓雌瓯

4.制剂.溶栓速度较慢；L

2.对陈m血栓效果1,价格较贵;、半衰期短.需持续铮差；2脉给药；、缺乏特异性.可消临床局限3K价格高昂性耗血1液中纤维蛋白原及

3.虽对纤维近白只有较、国内循证依据缺乏2凝血因子致■,引起出高选择性,但大剂量时血；则会失去这ftt.4,链源或只有抗原住,可致严重出血.易产生过敏反应溶栓药物特点・代«*M UK明*ft网件tn15ttai*siQ4Mntt io6加二代*忖中Hit ftHitt4*5第三代瑞普传借“毛内中度乐Aio mnio ii*i6微小本如未如ffMNK-FA n11*20纤PM4iraiMIHMMHrt-PA被推荐原因第一代溶栓药中尿激酶更为常用，价格便宜，但因不具纤维蛋白

1.选择性，影响全身纤溶系统，易出血，且血栓再通率较差；而链激酶具有抗原性，可产生变态反应在治疗急性肺栓塞方面，阿替普/PTE酶较第一代溶栓药有着较高的治愈率、较低的死亡率及出血率o第三代溶栓药瑞替普酶目前广泛用于急性心肌梗死的治疗，但

2.其治疗急性肺栓塞的报道在国内较为少见实际上瑞替普酶、替奈普酶等三代溶栓药物在中国没有被批准用于PTEo.第二代溶栓药是目前应用最为广泛的溶栓药物，是运用基3rt-PA因重组技术制备的重组组织型纤溶酶原激活剂.临床优势在于4）特异性溶栓，不但可快速显著增加纤溶酶原活性，使已经与纤维1蛋白结合的纤溶酶原激活，发挥溶栓效应，且具有极高血栓蛋白亲和力，对处于血液循环中的纤溶酶原，则没有酶原的激活效应,避rt-PA免了出血的发生）无抗原性，可重复使用5）溶栓作用强而快，能及时有效地缓解患者血管堵塞程度，能够6降低右心室负荷与肺动脉压力⑷，使得血流动力学恢复平稳相对于尿激酶、链激酶等药物，可能对血栓有更快的溶解作rt-PA用rt-PA剂量选择低剂量溶栓治疗方案在临床疗效、安全性、节约医疗成本等rt-PA方面均具有显著效益，能够取得更好的风险效益比急性肺栓塞溶栓注意事项溶栓前:完善血常规、血型、凝血指标、肝肾功能、动脉血气、超声心动

1.图、胸部影像学、心电图等检查作为基线资料，以便与溶栓后进行对比，判断溶栓疗效.宜留置外周静脉套管针，以便溶栓期间取血监测，避免反复穿刺2血管提前配备监护仪、除颤仪、负压吸引器及相关抢救药物

3.备血，向家属交待病情，签署知情同意书

4.溶栓时密切观察患者神志、生命体征、动脉血气、出入量等变化，观察

1.呼吸困难有无改善.密切观察是否有眼底出血、消化道出血、颅脑出血等并发症若2胸痛、呼吸困难等症状再次加重，应警惕再次出现肺栓塞可能控制好输液泵的速度和剂量，避免药液外渗

3.应在溶栓开始后每分钟做一次心电图

4.30如有严重的出血，应首先停溶栓药物，评估血流动力学变化必

5.要时可予以输注冷沉淀、新鲜冷冻血浆、血小板悬浮液、抗纤溶药物等处理溶栓后密切观察有无血压下降、腹痛、尿液颜色改变、牙龈、皮肤黏膜、

1.注射部位有无出血或血肿形成警惕休克、低血压、再灌注损伤和心律失常等并发症的发生溶栓结束后小时，除观察上述生命体征外，通常需行核素

2.24肺灌注扫描/肺动脉造影肺动脉造影等检查，以判断溶栓疗效/CT溶栓结束后，应每测定当其水平低于基线值的倍

3.2~4h APTT,2（或＜秒）时，开始规范抗凝治疗考虑溶栓相关出血风险,先应80用抗凝，然后再切换到、磺达肝癸钠或利伐沙班等,更为UFH LMWH安全的危险分层决定了其治疗策略，如具有溶栓适应症，应及时启PTE动溶栓治疗，而低剂量在的溶栓治疗中具有较高的治愈率、rt-PA PTE较低的死亡率和出血率等优势，是治疗的理想药物，因此临床用PTE药时优先推荐低剂量进行的溶栓治疗rt-PA PTE。