外科门诊手术室麻醉实施方案

在选择门诊麻醉方法时要考虑麻醉的质量、安全性、效率、设备和药物的费用等理想的门诊麻醉方法应该是起效迅速平稳、能在手术中提供遗忘和镇痛、恢复期短、不良反应少另外，不同麻醉医师和病人的偏好也决定麻醉方法的选择各种麻醉方法均可用于门诊手术，各有其优缺点，目前尚无统一理想的门诊麻醉方法全麻病人的氧饱和度都保持正常，而镇静病人有明显的氧饱和度下降，有些选用镇静的病人由于过分活动干扰手术操作而改成全麻尽管常选用硬膜外、舐管阻滞或腰麻，但其残留的阻滞作用常导致病人离院延迟周围神经阻滞能减少阿片类镇痛药的用量，目前联合周围神经阻滞和静脉镇静方法使用越来越多区域麻醉后在恢复室内恶心和呕吐的发生率是6%,而全麻后的发生率则是14机镇静下区域麻醉后的恢复时间也比全麻后短与脊麻有关的不良反应是头痛，但全麻后也会发生头痛，尤其是使用细的脊麻穿刺针后，两者的发病率是相似的虽然通常腰麻后头痛的发病率高于全麻，但全麻后咽喉痛和恶心的发病率高于腰麻没有研究表明区域麻醉或静脉镇静比全身麻醉更加安全门诊麻醉所需要麻醉、监护和复苏设备与住院病人一样标准的门诊手术术中监测包括胸前听诊器、心电图、无创血压、脉搏氧饱和度，全麻需选用呼吸气二氧化碳监测

一、清醒镇静很多病人在局部麻醉或区域阻滞麻醉下手术时都要求镇静，并且要求对手术没有记忆清醒镇静是指通过药物或非药物或联合使用两种方法，对意识水平的浅抑制，保留病人维持呼吸道通畅和对躯体刺激和语言指令做出反应的能力而深度镇静的定义是通过药物或非药物或者联合使用两种方法，产生的一种可控制的意识抑制状态，保护性反射的部分丧失，不能对语言指令做出有意识的反应对不适合作门诊全麻的病人，可以在局部麻醉或区域阻滞辅以镇静的状态卜进行，但镇静后有更多发生并发症的危险在一项10万例麻醉的研究中，监护下镇静（MAC）的死亡率最高（1000（）例麻醉中发生209例死亡）MAC指麻醉医生对接受局部麻醉的病人或接受诊断或治疗手术的病人进行监护，在监护的过程中可能使用镇痛药、镇静-抗焦虑药或其他药物常用「成人镇静的药物有苯二氮卓类减少焦虑和产生遗忘，阿片类用于止痛，小剂量的静脉或吸入全麻药用于镇静苯二氮卓类药物如咪达喋仑或静脉全麻药异丙酚可以单独用于镇静，神经阻滞效果不完善或剧烈疼痛的手术，常加用阿片类药物儿童通常联合使用多种药物以达到镇静包括口服咪啤安定、苯巴比妥、以及合用口服哌替定和异丙嗪、经粘膜枸椽酸芬太尼氯胺酮能提供镇静镇痛和遗忘，可以通过静脉、U服、直肠、肌肉注射给药一般肌肉注射2mg*kg-l,口服氯胺酮5mg*kg-l,与口服咪喋安定的起效时间相似，但是口服咪嚏安定的患儿离院时间早于氯胺酮成人最常用静脉输注法，最常用的药物为丙泊酚，尽管单剂量给药可能起效更快，但小剂量输注能精确调节镇静深度，输注速度在25-1001-ig-kg-l时能产生剂量依赖性的镇静作用也可通过病人自控的方法选择合适的剂量，据报道，在病人自控镇静时，能保留对语言指令迅速做出反应的能力眼征和对语言的反应是重要的监护指标，在咪哇安定镇静时确定药物剂量达要求的有效体征是病人上睑下垂超过瞳孔的一半；或是对继续对话失去兴趣，问答语调变得单调镇静时必须进行适当的监测和具备亚苏的能力监测标准与全麻相同，特别注意氧饱和度和二氧化碳监测镇静时所用的药物都可能导致缺氧，病人应常规吸氧经常同病人对话以监测病人的镇静水平和意识状态，可以更好地确定病人的镇静状态，当病人发生疼痛或不适时，可以补充其他药物应提前告知病人将要发生的刺激（注射局麻药、置入内窥镜、止血带充气），在意料之中的刺激的程度和反应要小于意外的刺激

二、部位麻醉区域麻醉与局部麻醉在门诊手术中已经使用很久，区域麻醉可以避免全麻的很多并发症，减少术后护理的工作量，减少术后恢复时间，在手术后早期提供有效的镇痛硬膜外麻醉、脊麻、舐管阻滞、臂丛及其他周围神经阻滞、局部浸润麻醉和局部静脉麻醉均用于门诊手术完成神经阻滞的时间比全麻诱导时间长，失败率高，但在麻醉准备室可完成局部麻醉以避免不必要的等待手术的时间由于新型全麻药和肌松药的时效很短，全麻后恢复时间可能比区域麻醉后的恢复时间短当采用区域麻醉时，病人术后的疼痛较少，在符合其它离院的标准时，手术肢体可能仍有麻木，此时，该肢体必须用吊带充分保护，避免引起伤害（-）脊麻脊麻简便，效果确切，但是并发症多最常见的并发症是硬膜穿刺后头痛（PDPH）和背痛虽然使用更细（25G）的笔尖式的穿刺针后头痛的发生率减少，但增加了麻醉失败率在门诊麻醉中通常使用短效的局麻药（如利多卡因）以保证麻醉时效的可控制性和可预测性一般推荐使用等比重的利多卡因（2%）或联合使用低比重的利多卡因和小量的阿片类药物芬太尼能加强感觉阻滞而不会对运动阻滞造成影响，加快病人的完全恢复，但皮肤瘙痒的发生率升高门诊麻醉中也可以使用布比卡因进行脊麻，但仅限于手术时间在2—3小时之上的手术在病人离院前，必须保证运动功能已经完全恢复脊麻术后低血压也应重视，婴儿脊麻后低血压的发生率低于成人脊麻穿刺针的大小和外形对减少硬膜穿刺后头痛很重要Sprotte和Whitacre穿刺针比Quincke针对腰部硬膜的损伤小，可以进一步减少硬膜穿刺后头痛的发生率小于27G的穿刺针会增加穿刺的难度，而且也会使阻滞失败率增加，且在脊麻穿刺时长需用导引针小于45岁的病人发生脊麻后头痛的发生率高于45岁以上的病人脊麻后应进行及时随访，以确诊没有发生严重的头痛如果卧床休息、镇痛药、口服补液不能有效解除病人的头痛，应该将病人收入院进行静脉咖啡因治疗或硬膜外腔注射自体血或生理盐水治疗由于门诊病人在手术后的活动量多于住院病人，有时成为选用脊麻的顾虑，但卧床休息并不能减少脊麻后头痛的发生率，有报道早期走动还可减少脊麻后头痛发生（-）硬膜外麻醉硬膜外麻醉起效较慢，有局麻药注入血管和蛛网膜下腔的危险，与脊麻相比，感觉阻滞不全的发生率较高硬膜外麻醉的主要优点是可以随着手术时间的延长而延长麻醉时间硬膜外麻醉所需要的操作时间比脊麻长，但硬膜外麻醉的操作可以在手术室外进行，而且可以避免硬膜穿刺后头痛有研究认为硬膜外麻醉的恢复时间比脊麻短，PDPH的发生率以及病人的满意率相似在门诊麻醉中使用腰麻联合硬膜外麻醉时，先在蛛网膜下腔注入小剂量的局麻醉药产生低位的感觉阻滞，术中根据需要由硬膜外导管加入局麻药优点是既有脊麻效果确切、起效时间短的特点，又能够随意延长麻醉时间

（三）舐麻舐麻常用于儿童的脐以下的手术或与全麻联合应用，对控制手术后的疼痛也有一定效果可以使用使175%-

0.25%的布比卡因

0.5T.0ml・kg-l儿童常在全麻后再进行舐麻，注射局麻药后，可适当减浅全麻的深度由于淞麻对全身情况干扰轻，控制术后疼痛的效果较好，患儿可以提前活动，能更早离开医院

（四）外周神经阻滞上肢可以采用臂丛神经阻滞，腿部手术如膝关节镜手术和前交又韧带修补术，也可以用股神经、闭孔神经、股外侧皮神经和坐骨神经阻滞，术后的镇痛效果良好，病人也乐于接受足部手术采用踝部阻滞、胭部坐骨神经阻滞能提供有效的术后镇痛

三、全身麻醉全身麻醉在国外是最常用的门诊麻醉方法，国内也渐趋增多在制定麻醉方案时，除了要考虑术中的管理外，还要考虑病人在恢更室的特点、术后恶心呕吐及疼痛治疗全麻药物的选择对于病人术后在PACU停留的时间影响很大，甚至还决定病人能否在手术后问家全身麻醉的诱导一般使用快速起效的静脉麻醉药，现在中短时效的静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药越来越多，使短小手术更加安全、更易于为门诊病人接受异丙酚由于恢及质量高，已经基本取代了巴比妥类和苯二氮卓类药物用于麻醉诱导最常用的维持方法是联合使用吸入麻醉药及笑气，笑气和溶解度小的吸入麻醉药如七氟酸和地叙醛使全麻的起效和恢复更加迅速虽然有研究表明笑气与术后的恶心和呕吐有关，但是近来的研究又否定了笑气的这种不良反应小儿手术时间短于15分钟，不需要在术中静脉用药以及静脉输液（如鼓膜切开术和眼科检杳），可不建立静脉通路5岁以上的患儿在禁食10T5小时后一般不会发生低血糖但手术时间较长，禁食时间超过】5小时，应该建立静脉通路以便于维持体液和血糖的稳定以及便于在国手术期用药此外，术后的一些并发症比如嗜睡和头晕常常与脱水有关使用加温湿化器以及被动保温保湿装置能进一步减少在手术中的体液和热量的丧失异丙酚已成为门诊麻醉诱导的较好选择异丙酚的消除半衰期是1-3小时，异丙酚的恢复质量比其它绝大多数的静脉麻醉药都好异丙酚术后发生PONV的机会较少，并有镇吐作用，使用低于催眠剂量的异丙酚能使8陶的病人化疗后的恶心和呕吐有改善接受异丙酚麻醉的病人在恢复时易于兴奋，有欣快感诱导剂量的异丙酚和硫喷妥钠比较，使用硫喷妥钠后的病人的明显精神活动损害可持续达5小时，而用异丙酚后的精神损害仅1小时异丙酚诱导后使用吸入性麻醉药维持，则恢复比用硫喷妥钠或依托咪酯快异氟醛维持麻醉进行30-40分钟关节镜手术的病人，使用异丙酚诱导者比使用硫喷妥诱导者恢复快1小时在儿童中的恢复时间差别也很明显，患儿使用异丙酚、氟烷或硫喷妥钠诱导，异丙酚诱导的患儿的恢复时间、离院时间均明显短于筑烷和硫喷妥诱导的患儿，而且术后恶心的发生率也低静脉注射异丙酚时静脉痛和不适感的发生率较高,在手背静脉注射时疼痛更容易发生，而在前臂或肘前静脉等较大的静脉注射疼痛会减轻短时间的浅表手术，病人一般不需要使用肌肉松弛剂，部分病人需要使用超短效的肌松药帮助完成气管插管或在手术中提供肌松去极化肌松药琥珀胆碱在门诊麻醉中广泛用于完成气管插管和提供短时间的深度肌松麻醉后肌痛是常见的并发症，而且肌痛可能比手术本身的疼痛更加强烈，持续时间一般2〜3天，也可达4天以上术后短时间内就活动的病人肌痛发生率（66%）明显高于术后卧床休息的病人（

13.9%）非去极化肌松药美维库钱，可以取代琥珀胆碱用于气管插管，美维库钱不引起术后肌痛美维库铉的恢复时间比琥珀胆碱长15分钟，但是并不需要进行拮抗采用预注剂量能加快美维松的起效时间单次注射美维松

0.15mg,起效时间是

3.5分钟；如果采用预注法，起效时间将缩短至2分钟使用更大的剂最，则起效会更快罗库滨钱起效时间与琥珀胆碱非常接近，也可用于插管琥珀胆碱能在最短的时间内提供肌松，在有误吸和缺氧危险的情况下尤为适用（-）维持麻醉维持药物能影响麻醉后的恢复，异丙酚、地氟醒和七氟醛的药理特性使其成为门诊麻醉维持的理想药物吸入麻醉药异氨醛和地氟醛及异丙酚在门诊手术麻醉中尤其有用有恶心和呕吐病史的病人，不管是由于晕动病还是由手术引起，术后恶心的发生率都高，这类患者可以从异丙酚麻醉中获益异丙酚的半衰期短，用于麻醉维持时恢复非常迅速而且并发症较少由于异丙酚术后恶心呕吐的发生率较低而优于其他药物，腹腔镜或关节镜手术时，使用异丙酚与异氟酸维持相比，异筑酸组最初恢复时间较短，但异丙酚组恶心呕吐的发生率低当与安叙醒和地氟酸进行比较时，异丙酚术后恶心的发生率均较低地氟健和七氟酸是新型的卤族吸入全麻药，血气分布系数低，摄取和消除迅速，门诊麻醉使用方便、易于调节麻醉深度七氨醛和地瓶酸更适合门诊麻醉使用，是目前门诊手术理想的全麻药与地氟健不同，七氟酸没有气道刺激性，可以进行平缓的吸入诱导当儿童需要迅速恢复时，吸入诱导是首选的诱导方法但七氨酸的分解产物有肾脏毒性，使用七领醒时新鲜气体总流量应大于2L/min地氟酸的低溶解性使其摄取更加迅速，而且吸入浓度和肺泡内浓度间差别更小，使用低流量麻醉技术后，地氟雁的费用与异氟醛相似地氟酸即刻恢复快于异氟酸，但中期恢复和晚期恢复与异瓶酸相似对异丙酚、异氟醒、安氟酸和地氟醒麻醉的研究，地氟酸麻醉后恢夏更快，但是离院的时间相似，与地筑醛和安氟醛相比，异丙酚维持后恶心和呕吐的发生率更低采用异丙酚诱导，用安氟酸、异氟醛、氟烷或异丙酚维持，在麻醉结束后4小时各组之间无显著差异在高血压病人使用地氟酸，迅速升高地氟醴的浓度会导致交感和肾素-血管紧张素系统活动增加，产生短暂的动脉压和心率升高，使用地氟渔者，增加更为明显，还会发生短暂的血浆抗利尿激素升高药物的浓度升而速度减慢或使用抑制交感神经的药物，能削弱这种反应门诊手术麻醉中笑气使用的问题值得讨论，因为一股认为使用笑气后呕吐发生率较高但很多研究表明笑气能成功用于门诊手术麻醉，麻醉维持加用笑气能减少吸入麻醉药的用量，恢复更迅速笑气因增加中耳内压力和胃肠道内压力，增加术后呕吐的发生率，而腹腔镜手术病人研究表明，异丙酚-笑气麻醉比单纯异丙酚麻醉病人恢复略快，术后呕吐没有差异，认为笑气不是术后恶心呕吐的根本原因，仍为门诊手术吸入麻醉的首选药物之随着新的中效的剂松药阿曲库镂、维库溪镂、美维库镂的出现，即使在短小手术中肌松也能迅速恢复阿曲库胺、维库滨钱、美维库钱的代谢途径均不相同，阿曲库钱和美维库镂的插管剂量能引起组织胺释放门诊麻醉中选择肌松剂时要考虑手术时间，使用插管剂量的阿曲库钱和维库浪钱后，剂松恢复需要时间（95%自发恢复）1小时左右，而插管剂量的美维库铉的肌松时效是琥珀胆碱的2倍，美维库铉的临床时效（即从静脉注射到25%恢复）是12T8分钟，是所有非去极化肌松药中最短的持续静脉注射美维库核能保证手术结束后的迅速恢复由于美维库铉依赖血浆胆碱酯酣代谢，当血浆中存在非典型性胆碱酯酶时时效延长很多门诊手术麻醉的维持并不需要使用肌松剂肌松剂用于气管插管和改善腹部手术的操作条件，还可以减少麻醉药的用量，促进快速恢复门诊麻酹中，常在使用中短效非去极化肌松药前使用琥珀胆碱，但琥珀胆碱会导致高钾血症、心律失常、恶性高热和可以持续4天之久的肌痛麻醉诱导前常使用阿片类镇痛药减少插管时的自主神经反应，麻醉维持中使用镇痛药以减少或消除术中的疼痛刺激引起的自主神经反应手术中使用阿片类药物，芬太尼是最常用的药物阿片类药物能减少术中镇静药物的用量，使恢复更加迅速，还能减少甲己块巴比妥、依托咪酯、异丙酚注射时的疼痛和不自主运动反应全麻中非留体类抗炎药不能提供更有效的镇痛作用小剂量强效镇痛药（芬太尼l-2ug/kg,阿芬太尼15-30ug/kg,舒芬太尼

0.15-

0.3yg/kg）能减轻喉镜置入及气管插管时的心血管反应与吸入麻醉相比，麻醉中使用短效镇痛药物时，病人的恢复较快阿芬太尼起效迅速，作用时效较短，尤其适合于门诊麻醉雷米芬太尼是一种超短效的阿片类镇痛药，镇痛强度与芬太尼相似通过非特异性酯酶代谢，体内消除很快雷米芬太尼的半衰期是8T0分钟，时一量相关半衰期均为4分钟全凭静脉麻醉时，雷米芬太尼比芬太尼能更好抑制术中刺激的反应，麻醉诱导时给予1Ug/kg雷米芬太尼较芬太尼能更有效地抑制喉镜和气管插管所致的血流动力学反应使用雷米芬太尼时，在手术后较早就需要使用镇痛药半合成的阿片的激动拮抗剂（如布托非诺、纳布啡、dezocine）应用在门诊手术中可能比强效的阿片受体激动剂更好，因对呼吸的抑制更小，但这些药物的镇痛效果有封顶效应

（三）气道管理气管插管会导致术后喉痛、声嘶除非有误吸的高危因素，一般门诊手术都不需要进行气管插管而喉罩的应用越来越多，喉罩的并发症要远少于气管内插管，使用喉罩与面罩或口咽通气道相比，能减轻麻醉医师的劳动，有更多时间进行监护和用药喉罩可以在没有使用肌松剂的情况下顺利放置，免除插管时所需要的肌松药与气管插管相比，对心血管的刺激小，咳嗽发生率较低，麻醉药的需要量减少，声嘶和喉痛也减少使用喉罩能使患者迅速恢复到基础状态，但喉罩不能保护气道防止异物进入，不能用于有返流、误吸危险及有上呼吸道出血的病人，控制正压通气会导致胃扩张而造成误吸，由于胃内充气，术后的恶心和呕吐发生率更高

（四）拮抗尽管阿片类药物有严重的不良反应，但不常规拮抗，因为钠络酮可引起恶心呕吐、肺水肿甚至心律失常氟马泽尼能迅速逆转苯二氮卓类药物的中枢作用，是高度特异性的药物，但价格昂贵，不适于常规使用而使用氟马泽尼拮抗时，有可能会发生再镇静现象中效的非去极化肌松药常需要拮抗，最常使用的是新斯的明和艾宙酚拮抗剂可影响术后恶心呕吐的发生率，使用新斯的明较使用艾宙酚，术后病人恶心呕吐的发生率高小儿门诊麻醉时是否允许患儿家长在麻醉诱导时在场虽然有争议，但有越来越多的麻醉医师赞同美国约50$的麻醉医生允许患儿家长于麻醉诱导时在场，绝大多数家长能保持冷静和支持，使麻醉诱导顺利进行但必须选择适当的家长、对他们进行必要的解释，并要在医生的要求时及时离开。