医疗技术督查报告

医疗技术督查报告第一篇医疗技术督查报告医疗技术督查总结为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和《XXX人民医院医学伦理委员会工作制度》，我院于XXX年X月对全院的医疗技术临床应用开展情况进行了督促检查,检查的总结如下督查方式医院医务科组织医疗技术管理组和医学伦理委员会成员到各个科室现场督促检查，并填写督查表督查内容

1.科室开展的医疗技术服务项目是否符合医院执业许可证中诊治科目的范畴

2.《医疗技术临床应用管理办法》、《XXXX人民医院医疗技术分级审批与管理制度》的知晓情况

3.科室开展二类、三类医疗技术，以及新技术、新项目的情况督查结果医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术自医院下发医疗技术管理文件开始，科室积极组织人员学习，做到科室人员人人了解医疗技术的定义,熟悉《医疗技术临床应用管理办法》、《XXXX人民医院医疗技术分级审批与管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施医疗技术分为三类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或五卫生行政部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术乌苏市人民医院第一类医疗技术目录一影像X线检查X线透视普通透视食管钢餐透视床旁透视与术中透视X线射片牙片数字化摄影DRX线造影T管造影静脉泌尿系造影逆行泌尿系造影肾孟穿刺造影膀胱造影阴茎海绵体造影输精管造影窦道及屡管造影X线计算机体层CT扫描X线计算机体层CT平扫X线算机体层CT增强扫描临床操作CT引导二超声检查B超各部位一般B超检查B超常规检查胸、腹水B超检查及穿刺定位胃肠充盈造B超检查浅表组织器官B超检查床旁检查术中B超检查临床操作的B超引导B超脏器功能评估胃充盈及排空功能检查胆囊和胆道收缩功能检查膀胱残余尿量测定彩色多普勒超声检查普通彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声常规检查颈部血管彩色多普勒超声浅表器官彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声特殊检查四肢血管彩色多普勒超声门静脉系彩色多普勒超声腹部大血管彩色多普勒超声临床操作的彩色多普双肾及肾血管彩色多普勒超声左肾静脉〃胡桃夹〃综合征检查勒超声引导多普勒检查四肢多普勒血流图心脏彩超普通心脏M形超声检查普通二维超声心动图床旁超声心动图心脏彩色多普勒超声左心功能测定图像记录附加收费项目黑白热敏打印照片彩色打印照片三检验血红蛋白测定Hb红细胞计数RBC红细胞比积测定HCT网织红细胞计数Ret异常红细胞形态检查红细胞沉降率测定ESR白细胞计数WBC白细胞分类计数DC嗜酸性粒细胞直接计数嗜碱性粒细胞直接计数淋巴细胞直接计数单核细胞直接计数血小板计数血细胞分析或血常规红斑狼疮细胞检查LEC尿常规检查尿酸碱度测定尿比重测定尿蛋白定性尿蛋白定量尿本-周氏蛋白定性检查尿肌红蛋白定性检查尿糖定性试验尿糖定量测定尿酮体定性试验尿三胆检查尿含铁血黄素定性试验尿乳糜定性检查尿浓缩稀释试验尿妊娠试验尿沉渣镜检尿三杯试验尿沉渣白细胞分类尿液分析+镜检粪便检查粪便常规粪便隐血试验0B粪便隐血试验0B化学法粪便隐血试验0B免疫法体液与分泌物检查胸、腹水常规检查胸、腹水特殊检查脑脊液常规检查CSF精液常规检查精子畸形率测定前列腺液常规检查阴道分泌物检查羊水结晶检查胃液常规检查十二指肠引流液及胆汁检查痰液常规检查各种穿刺液常规检查临床血液学检查凝血检查血浆凝血酶原时间测定PT活化部分凝血活酶时间测定APTT临床化学检查蛋白质测定血清总蛋白测定血清白蛋白测定超敏C反应蛋白测定超敏C反应蛋白测定定性超敏C反应蛋白测定定量糖及其代谢物测定葡萄糖测定糖化血红蛋白测定血脂及脂蛋白测定血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血清高密度脂蛋白胆固醇测定血清低密度脂蛋白胆固醇测定血清阳羟基丁酸测定无机元素测定钾测定钠测定氯测定钙测定无机磷测定血清碳酸氢盐HC03测定肝病的实验诊断血清总胆红素测定血清直接胆红素测定血清间接胆红素测定血清总胆汁酸测定血浆氨测定血清丙氨酸氨基转移酶测定血清天门冬氨酸氨基转移酶测定血清丫-谷氨酰基转移酶测定血清碱性磷酸酶测定血清胆碱脂酶测定心肌疾病的实验诊断血清肌酸激酶测定血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定乳酸脱氢酶测定血清乳酸脱氢酶同工酶电泳分血清a羟基丁酸脱氢能测定血清肌钙蛋白T测定血清肌钙蛋白I测定血清肌红蛋白测定前脑利尿钠钛--心衰标志物肾脏疾病的实验诊断尿素测定肌酊测定内生肌酊清除率试验血清尿酸测定尿微量白蛋白测定尿蛋白电泳分析尿N-酰-B-D-氨基葡萄糖苗酶测定尿Y-谷氨酰转移酶测定尿碱性磷酶测定尿碳酸氢盐HC03测定其它血清酶类测定淀粉酶测定血清脂肪酶测定激素测定血清促甲状腺激素测定血清游离甲状腺素FT4测定血清游离甲状腺素FT4测定血清游离三碘甲状原氨酸FT3测定血清游离三碘甲状原氨酸FT3测定人绒毛膜促性腺激素测定人绒毛膜促性腺激素测定血清胰岛素测定血清胰岛素测定血清C肽测定血清C肽测定自身免疫病的实验诊断抗核抗体测定ANA抗核提取物抗体测定抗ENA抗体抗双链DNA测定抗dsDNA类风湿因子RF测定定性类风湿因子RF测定定量感染免疫学检测甲型肝炎抗体测定HAV乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗体测定Anti-H Bs乙型肝炎e抗原测定H BeAg乙型肝炎e抗体测定Anti-HBe乙型肝炎核心抗原测定HBcAg乙型肝炎核心抗体测定Anti-HBc丙型肝炎抗体测定Anti-HCV人免疫缺陷病毒抗体测定Anti-HIV人免疫缺陷病毒抗体测定Anti-HIV人免疫缺陷病毒抗体测定Anti-HIV弓形体抗体测定风疹病毒抗体测定巨细胞病毒抗体测定单纯疱疹病毒抗体测定单纯疱疹病毒抗体测定细菌抗体测定抗链球菌溶血素测定ASO抗链球菌溶血素0测定ASO定性抗链球菌溶血素测定ASO定量肺炎支原体血清学试验立克次体血清学试验梅毒螺旋体特异抗体测定快速血浆反应素试验RPR不加热血清反应素试验肿瘤相关抗原测定癌胚抗原测定CEA甲胎蛋白测定AFP总前列腺特异性抗原测定TPSA糖类抗原测定肿瘤标志物临床微生物学检查病原微生物镜检、培养与鉴定一般细菌涂片检查结核菌涂片检查特殊细菌涂片检查耐甲氧西林葡萄球菌检测MRSA、MRS一般细菌培养及鉴定血培养及鉴定沙门菌、志贺菌培养及鉴定真菌涂片检查真菌培养及鉴定念珠菌镜检念珠菌培养念珠菌系统鉴定衣原体检查衣原体培养支原体检查支原体培养及药敏药物敏感试验常规药敏定性试验常规药敏定量试验MIC真菌药敏试验其它检验试验超广谱B-内酰胺酶试验血型与配血ABO红细胞定型ABO血型鉴定ABO血型鉴定Rh血型鉴定Rh血型鉴定盐水介质交叉配血特殊介质交叉配血不规则抗体筛查

（四）病理检查细胞病理学检查与诊断体液细胞学检查与诊断拉网细胞学检查与诊断细针穿刺细胞学检查与诊断脱落细胞学检查与诊断细胞学计数组织病理学检查与诊断穿刺组织活检检查与诊断内镜组织活检检查与诊断局部切除活检检查与诊断骨髓组织活检检查与诊断乌苏市人民医院第二类医疗技术目录

一、呼吸科L经支气管镜介入技术

2、经内科胸腔镜胸膜固定术

二、骨科L半骨盆切除术

2、人工关节置换术

3、舐管内肿瘤综合治理术

4、人工关节微创术及翻修术

5、腰椎间盼微创手术治疗

6、颈椎间盘前路椎体次全切固定术

7、椎管内肿瘤纤维外科治疗

8、关节内骨折缩创治疗

9、脊柱侧弯前路胸腹联合手术

10、

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15、颈椎病后路、前路减压椎骨内固定术骨宽臼造盖及骨盆截骨术臂丛神经损伤神经移位术颈、胸、腰椎骨盆骨折脱位前、后路复位固定减压植骨术复杂骨盆及骸臼骨折断肢（指、趾）再植术

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20、

三、周围神经、血管修复术复合组织移植修复术（肌腱、肌皮瓣、骨瓣、足拇趾拇甲瓣或第二足趾拇指再造及部分再造术脊髓损伤后膀胱功能重建术先天能脱位矫正手术介入放射

（1）冠状动脉造影术

（2）经皮冠装动脉内介入治疗术

（3）IABP应用术应游离移植拇指再造术等）

1.冠脉介入诊疗技术

2.起搏治疗相关医疗技术

（1）临时心脏起搏器安置术

（2）永久性心脏起搏器安置术

3.电生理相关医疗技术

（1）心内电生理检查术

4.先天性心脏病介入治疗术

（1）左右心导管术

（2）经皮房间隔穿刺术

5.外周血管介入诊疗技术

（1）主动脉、外周血管提囊扩张术，支架和滤器植入术

（2）肾动脉支架植入术

五、烧伤整形科

1.复杂性游离皮瓣、皮瓣、肌皮瓣超薄皮瓣修复术

2.特大面积烧伤切（削）皮痂植皮术

六、耳鼻喉-头颈外伤

1.玻璃体置换术

2.框内肿瘤切除术

六、妇产科

1.妇科内镜诊疗技术

七、医院高压氧科

1.医用高压氧治疗

八、眼科

1、准分子激光角膜屈光手术

九、泌尿外科

1.输尿管镜技术

2.经皮肾镜技术

十一、肾内科血液透析技术十二新技术者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（-）涉及重大伦理问题；（—）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理第二类医疗技术临床应用由省级卫生行政部门负责管理目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作由卫生厅负责省级卫生行政部门指定或者组建的技术审核机构负责第二类医疗技术临床应用能力技术审核工作第三类医疗技术临床应用由卫生部负责管理目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况予以调整第三类医疗技术临床应用能力技术审核工作由卫生部负责卫生部可以委托省级卫生行政部门组织对指定的第三类医疗技术进行临床应用能力技术审核工作我院现开展的第二类医疗技术有12个，分别是

1.白内障超声乳化术，

2.医用高压氧治疗术，

3.胶原酶化学容盘术，

4.鞘内靶控制药物灌注系统植入术（鞘内吗啡泵），

5.血液透析技术，

6.激光治疗手术，

7.膝骸人工关节置换术

8.免疫组化诊断技术，

9.细胞学诊断技术，

10.术中快速切片诊断技术,

11.HE切片诊断技术，12,特殊染色技术三类医疗医术我院尚未开展，二类医疗技术为以上12个，其余均为一类医疗技术无未经批准或已经废止和淘汰的技术医院有好的学习氛围和环境，有好的鼓励措施，所以我院的医疗技术临床应用工作开展的正如火如荼，新技术新项目与日俱增，XXX年新技术、新项目申报XXX个，审核通过XXX个预期医院的医疗技术临床应用工作将会开展的更好第二篇医疗质量简报医疗技术临床应用督查总结医疗质量简报2016年6月第1期（总第1期）康桥医院医务科主办二O一六年六月二十三日2016年上半年医疗技术临床应用督查总结为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规，医院于2016年6月对我院的部分科室医疗技术|缶床应用开展情况进行了督促检查，检查的总结如下

一、督查方式医院医务科组织医疗技术管理组和医学伦理委员会成员到各个科室现场督促检查，并填写督查表

二、督查内容

1.科室医疗技术管理组织（由科室主任及科室业务骨干3-5人组成）

2.《医疗技术分级管理制度》临床应用

3.新技术、新项目的管理

4、有无二类以上医疗技术申请书及批准文件

5、是否开展未经审批的

二、三类医疗技术

6、高风险诊疗技术的管理

三、督查结果本次督查结果总体感觉良好医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术自医院下发医疗技术管理文件开始，科室积极组织人员学习，做到科室人员人人了解医疗技术的定义，熟悉《医疗技术临床应用管理办法》、《康桥医院医疗技术分级审批与管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况

1、大部分科室均无本科室的医疗技术临床应用管理小组；

2、部分科室无

一、

二、三类技术目录；

3、部分科室无审批表，能走正规的审批程序；

4、参与相关医疗技术的病人的病历里也有相应的患者知情同意记录医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成

5、有部分科室无相关技术支撑材料记录；

6、没有定期进行新项目新技术安全性、有效性、合理应用情况的评估及持续改进

四、改进措施如下L每个科室均要成立自己的医疗技术临床应用管理小组；

2、要有科室

一、

二、三类技术目录；有审批表，能走正规的审批程序；

3、参与相关医疗技术的病人的病历里也能有相应的患者知情同意记录

4、医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成

5、在医疗技术投入临床使用时要有相关技术支撑材料；

6、并能定期对新项目新技术安全性、有效性、合理性进行评估并提出改进措施第三篇下半年医疗技术临床应用督查总结泗洪县人民医院2014年下半年医疗技术临床应用督查总结为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和《泗洪县人民医院医学伦理委员会工作制度》，我院于2014年12月对我院的部分科室医疗技术临床应用开展情况进行了督促检查，检查的总结如下

一、督查方式医院医务科组织医疗技术管理组和医学伦理委员会成员到各个科室现场督促检查，并填写督查表

二、督查内容

1.科室医疗技术管理组织（由科室主任及科室业务骨干3-5人组成）

2.《医疗技术分级管理制度》临床应用

3.新技术、新项目的管理

4、有无二类以上医疗技术申请书及批准文件

5、是否开展未经审批的

二、三类医疗技术

6、高风险诊疗技术的管理

三、督查结果本次督查结果总体感觉良好医院开展的医疗技术临床应用并未超出医院的执业许可证范围，无违规擅自开展的医疗技术自医院下发医疗技术管理文件开始，科室积极组织人员学习，做到科室人员人人了解医疗技术的定义，熟悉《医疗技术临床应用管理办法》、《泗洪县人民医院医疗技术分级审批与管理制度》，知道本科室医疗技术开展的情况

1、大部分科室均无本科室的医疗技术临床应用管理小组；

2、部分科室无

一、

二、三类技术目录；

3、部分科室无审批表，能走正规的审批程序；

4、参与相关医疗技术的病人的病历里也有相应的患者知情同意记录医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成

5、有部分科室无相关技术支撑材料记录；

6、没有定期进行新项目新技术安全性、有效性、合理应用情况的评估及持续改进

四、改进措施如下

1、每个科室均要成立自己的医疗技术临床应用管理小组；

2、要有科室

一、

二、三类技术目录；有审批表，能走正规的审批程序；

3、参与相关医疗技术的病人的病历里也能有相应的患者知情同意记录

4、医院规定的每年要发表的论文均能保质保量的完成

5、在医疗技术投入临床使用时要有相关技术支撑材料；

6、并能定期对新项目新技术安全性、有效性、合理性进行评估并提出改进措施医院有好的学习氛围和环境，有好的鼓励措施，所以我院的医疗技术临床应用工作开展的正如火如荼，新技术新项目与日俱增2014年新技术、新项目申报63个，审核通过46个预期医院的医疗技术临泗洪县人民医院2014年12月16日床应用工作将会开展的更好第四篇医疗质量督查主要内容医疗质量督查主要内容

一、医院管理

（一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见医务管理制度考核内容（试行）34项制度

（二）、各种台帐建立情况

1、病区里各种台帐齐全（疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、交班本、危重病例讨论本、业务学习登记本、医疗差错登记本）

2、入院病人、当日手术病人、危重病人、特殊检查病人应做到当日交班交班本登记内容完整，应至少包括姓名、性别、住院号、床号、疾病诊断、注意事项、医生签名等

（三）、院科二级管理制度及落实情况实行科主任负责制，按月上报医疗质量检查表医务处进行样本复核，并有书面反馈和后续措施

（四）、全员性质量讲评活动至少每季度1次全院性的医疗质量专题讲评活动

1、要求50%以上的医师参加

2、应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析

（五）、医疗服务质量监控部门成立情况设置医疗服务质量监控部门、监控设备及投诉记录本

二、医疗环节质量

（一）、三级查房

1、新入院病例住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院48小时内进行查房，主任（副主任）医师在入院一周内进行查房急诊阑尾炎手术病例，如手术顺利、术后一般情况正常，则只需进行二级查房

2、一般病例经三级查房后，临床诊断明确，治疗方案确定，治疗效果好，在以后住院期间只需维持二级查房主任查房记录中应包括疾病诊断依据、必须鉴别的鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题

3、危重病例住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房主任查房记录中应包括当前主要矛盾，解决主要矛盾的途径，措施和方法

4、疑难病例每周必须进行三级查房，必要时组织院内、外会诊主任查房记录中应包括症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法

（二）、疑难病例讨论对已住院超过2周、诊断不明确或疗效不确切的住院病人应组织疑难病例讨论（三八术前小结和术前讨论

1、选择性手术应进行术前小结

2、患者病情较重或手术难度较大，术前应由上级医师主持，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施进行术前讨论

（四）、术前麻醉访视负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况，并填写麻醉术前访视记录

（五）、术后麻醉访视负责麻醉者，在麻醉结束后24小时内应进行随访，并填写术后随访记录

（六）、术前谈话经主治医师在手术前向患者或其委托的代理人告知拟施手术的相关情况，并由其签署手术同意书

（七）、输血告知病程记录中应反映出输血指征，由患者或其委托的代理人签署同意输血治疗单

（八）、病情告知委托书入院时，由患者签署《病情告知委托书》，在医院实施特殊检查、手术治疗、病情通报、治疗措施时，或在患者无法直接被告知，或应对其采取保护性医疗措施时，由患者明确接受告知和承担责任的委托对象

（九）、下午下班前查房制度

1、每天下午下班前医师查房

2、病人如需了解病情，医护人员应认真接待

三、医疗安全

（一）、医疗事故的预防和处理医院应制定预案，预防医疗事故（尤其是定性为完全责任和主要责任的医疗事故）的发生卫生行政部门统计医疗事故发生率后，将同一等级的医院排名适时进行公式

（二）、医院落实医疗纠纷的登记制度和整改措施，对医疗活动中发生的医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或争议，以及涉及医疗纠纷、医疗质量方面的投诉，凡符合以下4种情形之一的L已进入医患协商、申请行政处理、上诉法院程序的；

2、医院对患者有补、赔偿的；

3、患者伴有并发症的；

4、越级信访或领导督办的医，医疗纠纷处理办公室应立即做好调查工作，及时发现问题，提出整改要求，监督落实情况，并将有关情况登记造册医疗纠纷责任科室应及时调查核实，及时组织讨论、分析，形成科室意见报医疗纠纷处理办，并落实相关整改措施当事医务人员应如实陈述事件经过，并认真填写相关报告，配合有关部门的调查、处理工作附医务管理制度考核内容（试行）

1、查房制度

2、医嘱制度

3、转科、转院制度

4、处方制度

5、查对制度

6、危重病人抢救制度

7、医生值班、交接班制度

8、病史书写制度

9、会诊制度

10、术前讨论制度

11、病例讨论制度

12、急诊工作制度

13、住院病历管理制度

14、疾病证明书制度

15、门诊工作制度

16、临床用血管理制度

17、手术审批制度

18、病情告知、手术和创伤性检查签字制度

19、新技术、新项目申报审批制度

20、首诊负责制

21、医务人员外出管理制度

22、ICU管理制度

23、贵重药品和麻醉药、毒药、精神药使用管理制度

24、药品不良反应报告制度

25、麻醉访视制度

26、院内感染报告制度

27、医疗意外和突发事件报告制度（医疗安全工作制度）

28、传染病、性病报告制度

29、消毒隔离制度

30、医疗事故防范、处理预案

31、保护性医疗制度和保护病人隐私制度

32、住院医师培养、管理制度

33、一次性用品管理制度

34、医技科室管理制度第五篇医疗技术分类目录医疗技术分类卫生部已刻录机红素临床应用管理办法，将医疗技术分为三类，即第一类、第二类，第三类第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应加以控制管理的医疗技术第三类医疗技术是指具体有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（-）涉及重大伦理问题

（二）高风险

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源。