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医养结合机构评价申请书医疗机构名称养老机构名称医疗机构地址养老机构地址法定代表人及电话法定代表人及电话联络员及电话我单位根据《医养结合机构评价规范》要求进行了认真准备和自查自评,自查得分—分,无一票否决内容,所提供的资料真实可靠、绝无虚假,特申请参加—年度的市级医养结合机构评价机构自评结果及意见法定代表人(签字)单位(盖章):年月曰评价办主任(签字)评价办资料评价意见年月日现场评价得分一票否决情况其他需要说明的情况评价专家组意见评价专家组意见评价专家组成员(签字)评价专家组组长(签字)。