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文本内容:
科室检查时间:检查人:分项目考核内容考核方法扣分值、一人职责不明确扣分
11、科室医院感染管理小组成员职责明确
1、无培训考核记录扣分、科室院感小组每月组织本科院感知识222培训至少一次有记录及考核组织管理
5、建立科室院感文档31医院相关部门发布与院感有关的文件、一项不健全扣分312根据文件要求制定的预防、控制等有关制度3院感管理质量分析、持续改进措施等、各种洗手、手消毒设施完好,手消毒
4、一项不合格扣分41剂、干手物品齐全合格、严格执行手卫生规范,接触病人先后5手卫生洗手或者使用速干手消毒剂消毒双
10、一人次未执行扣分一人次52手连续治疗、护理操作时,每位患不正确扣分2者之间必须进行手消毒(洗手、手消毒按六步洗手法)、一项不符合扣分
61、严格执行职业防护制度,做好个6人防护职业防护
57、掌握锐器伤后应急处理方法及报
7、一人次考核不合格扣1分告流程、一项不符合扣分
81、手握并执机、幅预步8IJ、发现一件过期物品扣分
93、无过期物品无菌物品、一次性医疗9用品,消毒剂、指示卡次性医疗用品严禁复用>不符合要求扣分101消毒剂的浓度」配制方法正确C10物品器械
11、未及时监测,未记录各扣
25、每日监测含氯消毒剂浓度并记录,分消毒管理111及时更换、一项不符合要求扣分
121、浸泡、擦拭普通物品用今葡12500mg/L消毒剂作用分钟以卜an、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽13泡污染用含氯消毒剂、一项不符合要求扣分2000mg/L131作用分钟以上
30、灭菌包体积不宜超过1530cm X、体积过大扣分15130cm X25cm、查看包布是否清洁(污渍、血渍、
16、发现一处不洁扣分161破洞)、专用胶带长度适宜,松紧适度、一件封包不符合要求扣1717封包应严密分
1、纺织品包装材料应一用一清洗,一件不洁扣分,破损18181检查有无破损扣2分、手术器械采用层包装材料分1922一件不符合要求扣分191次包装、带筛孔容器及时关启,有盖的器20一件不符合要求扣分201皿应开盖轴节类器械不完全锁扣、管腔类应盘绕放置,管腔通畅;
21、一件不符合要求扣分211精细器械、锐器等应采取保护措施、包外、包内化学指示物合格,包
22、一项不合格扣分221灭菌质量外六项标识清晰
25、发现一件过期物品扣
233、无过期物品,检查有无湿包现象,23分,发放一件湿包扣分,冷3冷却时间应分钟30却时间短扣分
2、无记录、记录不全扣
24、无菌存放区消毒记录24分
1、无菌包掉落地上或者误放到不洁、未视为污染继续发放扣2525处应视为被污染分
126、感染性废物置于专用黄色塑料袋
26、发现一次分类不清扣中,损伤性废物置于锐器盒内2分医疗废物
5、容器满时及时封闭,正确填273/4写和粘贴标签,存放于指定地点,与27一项不符合要求的1分接收人双签字合计得分100口腔科医院感染管理质量考核标准检查时间检查人考核内容分值考核方法扣分、健全院感管理文档一项不健全扣分
151、每月学习院感知识有记录无学习笔记扣分
252、各种洗手、手消毒设施完好,手消毒剂、干3一项不合格扣分51手物品齐全合格、查看手卫生执行情况,考核六步洗手法洗手不正确扣分
451、考核职业暴露处理流程及防护知识答不上来扣分
551、每日开窗通风,紫外线照射消毒有记录(照射6未按时消毒,记录各扣分51时间、累计时间、擦拭日期、签名)、治疗台每日用含氯消毒液擦拭消毒;7500mg/L经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽施污染用5一项不符合要求扣1分含氯消毒液消毒2000mg/L、无过期物品尢菌物品、一次性医疗用品、消8发现一件过期物品扣分102毒剂、指示卡、能压力蒸汽灭菌的禁止使用化学灭菌剂不符合规定扣分
951、进入口腔的诊疗器械,一人一用一消毒或者10一项不符合要求扣分102灭菌、牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、11发现一件未灭菌处理扣分62敷料等用前必须灭菌、口镜、探针、牙科蹑子等口腔检查器械使用12发现一件未消毒处理扣分62前消毒、用后器械及时冲洗血迹用后未及时冲洗扣分
1322、浸泡消毒或者灭菌的器械使用前用无菌水将14不符合要求扣分51消毒液冲洗干净、每次治疗开始前和结束后及时冲洗管腔1530未及时冲洗扣分102秒,减少回吸污染、感染性废物置于专用黄色塑料袋内,损伤性16发现一次分类不清扣分52废物置于锐器盒内、容器满时及时封闭,填写标签后存放于173/4一项不符合要求扣分51指定地点、与接收医疗废物人员双签字未签字扣分1811合计得分100手卫生质量考核标准科室时间检查人:项目考核内容分值考核方法扣分、制度、资料不健全一项扣
1、有手卫生规范,管理制度并落实1分
22、科室组织手卫生知识培训、考核、有
2、未组织培训,无培训记录培训记录各扣分
2、掌握手卫生五大指征、提问回答不全扣分332组织管30理、科主任、护士长监督检查本科室人
4、查记录,无督查记录扣4员洗手依从性及正确性,并持续改进有分3成效、手卫生设施齐全(洗手液、干手纸、
5、缺一件物品扣分52手消毒剂)、按要求配置手卫生用品,治疗车、病
6、缺一件物品扣分62历车、换药车上应配速干手消毒剂、六步洗手方法正确(查医生、护土
7、一人洗手不正确扣分72各名)
2、一人未及时洗手或者手消、按手卫生五大指征及时洗手或者手88毒扣分,方法不正确扣消毒,方法正确(查医生、护土名)22分
2、连续诊疗操作时,每位患者之间必
9、一人次未进行手消毒扣须进行手消毒9手卫生50分2落实、外科手消毒应遵循以下原则
①10先洗手,后消毒
②不同患者手术之间、手套破损或者手被污染时,应重新进行、一项不符合要求扣101外科手消毒分、洗手池应每天清洁与消毒,干手11巾应一人一用一灭菌(手术室、产房),用后放在指定的容器中;盛放消毒巾的容器应每次清洗灭菌;清洁指甲用品应每日清洁与消毒一项不符合要求扣分
111、不留长指甲、戴首饰、长指甲、戴首饰各扣1212分2效、、不知监测标准扣、卫生手消毒1314果13W10cfu/cm2测20分监2>夕卜科手消毒14W5cfu/cm2合计得分100项目考核内容分值考核方法扣分、产生的医疗废物分类放置、分类不清、混装扣分113医疗废物
30、感染性废物置于专用黄色塑料袋中,
2、未按要求处置扣分23分类损伤性废物置于锐器盒内、医疗废物包装袋或者容器无破损、渗3漏和其它缺陷,塑料袋或者锐器盒中的医
3、一项未按要求做扣3分疗废物不得取出,锐器盒按要求正确使用
4、盛放医疗废物的塑料袋或者锐器盒外、未予处理扣分43表面被感染性废物污染时,要及时进行消毒处理或者增加一层塑料袋医疗、传染病人或者疑似传染病人产生的医5废物疗废物使用双层黄色塑料袋包装,包、未按要求处置扣分53TZ.-U装、处ZKMJo理
60、医疗废物暂存处有明显标示,保持室6内及周边环境清洁室内每日紫外线照射、一项不符合要求扣分63一次,并记录累计照射时间Q、运送医疗废物过程中不得丢弃、遗
7、有丢弃、遗撒及渗漏扣73A8,医疗废物无私自买卖现象---------------
8、有买卖医疗废物现象扣分
20、各类垃圾(生活垃圾、医疗垃圾)分9类明确,无混装现象、分类不清、混装扣分93科室:时间:检查人:医疗废物医院感染质量考核标准医疗、交接记录填写不合格、未、严格按规定的时间、地点将医疗废物1010废物10及时进行清洁消毒各扣分运送到暂存处,做好交接记录医疗废物2交接清运后对暂存处进行清洁消毒合计得分
100、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌、一项不符合要求扣分
14141、连续使用的湿化瓶每日更换,清洗消15一项不符合要求扣分151毒,湿化液为无菌水、雾化吸入面罩、管道每人一更换,每
16、一项不符合耍求扣分天清洗消毒后干保存湿化液每日更换无161菌水、体温表用后含氯消毒液浸17500mg/L一项不符合要求扣分泡,清水冲净晾干备用体温表容器每日171清洁,每周浸泡消毒、一项不符合要求扣分、压脉带用后含氯消毒液浸18118500mg/L泡,清水冲净晾干备用,一人一用一消毒、紫外线灯每日消毒有记录;每周擦拭
19、一项不符合要求扣分一次有记录;有更换灯管日期记录;累计191时间记录、进行各种操作前洗手,戴帽子、口罩,
20、一项不符合要求扣分201洗手方法正确、治疗室、换药室、处置室空气每日消
21、一项不符合要求扣分211毒并记录;地面清洁,湿式清扫、查房车、治疗车、换药车上应配备速
22、缺一项扣分221干手消毒剂、治疗车、换药车上层为清洁区,下层
23、一项不符合要求扣分为污染区治疗车配有快速手消毒剂、锐231器盒、医疗垃圾桶、一件物品未按要求放置扣
24、无菌物品专柜放置24分1消毒
25、灭菌包六项标识明确、一项不明确扣分251隔离30与灭、持物筒、钳每小时更换一次(遇264—6菌污染随时更换)使用中的碘酒、酒精密闭保存,消毒液每周更换次,容器每周
2、一项不符合要求扣分261灭菌次膏缸注明开启日期、时间,一2经打开,使用时间小时存放在无菌W24橱中的无菌物品(棉球、纱布等)一经打开,使用时间W小时,提倡使用小包装
24、诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染27伤口、隔离伤口挨次进行;特殊感染伤口、一项不符合要求扣分271就地隔离,处置后进行终末消毒,不得在治疗室、换药室处置、治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭,治疗
28、一项不符合要求扣分281巾每日更换并注明启用日期、抽出的药液、开启的静脉液体须注明
29、一项不符合要求扣分291时间,超过小时不得使用,抽出的药液2须放入盘布内、静脉注射执行一人一止血带一消毒,30干式存放、一人次未执行标准扣分
301、置管过程中避免污染,如尿管被污染
31、一处污染扣分312应重新更换导尿管相、尿管避免打折、弯曲,尿袋低于膀胱32一项不符合要求扣分关泌尿系321水平,活动时应夹毕引流管5感染的防、每日清洁或者冲洗尿道口,大便失禁
33、一项不答要求扣分控331的病人需清洁加消毒、尿路感染时,应及时更换导尿管、未及时更换扣分
34341、医疗废物分类放置感染性废物置于
35、发现一次分类不清扣分专用黄色塑料袋中,损伤性废物置于锐器352医疗废物盒内5管理、容器满时及时封闭,正确填写和363/4一项不符合要求扣分361粘贴标签,存放于指定地点并与接收人员签字、病室每天至少通风换气次(条件允
372、未按时通风扣分发现一372许时),每次分钟地面、物表清洁30处不洁扣分1干燥、病床每日湿式清扫,床一套被服清38环境管理5洁干燥无污染禁止在病房、走廊、护士、一项不符合要求扣分381站清点更换下来的被服、病人出院、转科或者死亡后,及时进
39、未及时完成扣分391行终末消毒、按照《医院感染诊断标准》进行医院40感染病例诊断,发现医院感染散发病例24小时内上报;发生3例同种问源或者
540、一例未按时报告扣2分未例以上临床症彳质群相似或者怀疑有相米取预防控制措施扣分发现2同感染源感染的病例即将上报,并采取医院感染医院感染暴发趋势未及时报告10防控措施,保存相关资料;发现医院感染监测扣5分暴发趋势时及时上报,报告医院感染管理科
41、科室对存在的医院感染问题有改进措
41、未体现持续改进情况扣施,体现持续改进分1得分合计100项目考核内容分值考核方法扣分、健全院感文档、一项不健全扣分
111、科室医院感染管理小组成员职责明
2、一人职责不明确扣分21确组织管理
5、院感小组每月院感知识培训有记录
3、无培训考核记录扣分32及考核、所有参预手术人员严格执行无菌技
4、一人次不符合要求扣分42术操作规程、进入分娩区更衣、换鞋出产房穿
5、一人次不符合要求扣分52外出衣及换鞋人员、环境管20理
6、发生职业暴露时及时处理、报告严
6、未及时处理、报告各扣1分格执行职业防护制度,做好个人防护一项不符合扣分
1、采用湿式清洁,用后地巾、擦拭布
7、一项不符合要求扣分71巾清洗、消毒、晾干备用、一人次未执行扣分,方法
81、查看操作时的手卫生执行情况8不正确扣分1手卫生
10、洗手设施完好齐全,手消毒剂、干
9、一项不符合要求扣分91手物品合格、每日接产先后或者连台之间应及时
10、一次未执行消毒扣分102消毒,遇污染随时清洁消毒、每日紫外线消毒一次,每次小时,
111、一项不符合要求扣分112紫外线灯管每周用乙醇擦拭一次,75%有记录,有累计时间记录消毒火菌
6012、一件物品不符合要求扣
212、助产器械及物品必须一用一灭菌分、使用者应检查灭菌包合格后方能使13用,包外六项标识粘贴于产程记录单背
13、一项不符合要求扣2分面、一项不符合要求扣分
142、接生或者手术前,严分外科手消毒,14穿无菌手术衣,戴无菌手套产房医院感染管理质量考核标准时间:年月日检查人:、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、
15、一项不符合要求扣分152无菌手套等、手术或者接产中避免不必要的人员16分、不符合要求扣161活动和进出、一项未及时清洗消毒扣、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后,1717及时清洗、消毒或者灭菌,干燥保存2分,未干燥保存扣1分、持物筒、持物钳灭菌干燥保存,每18分、不符合要求扣218台更换一套、无过期物品无菌物品、一次性医
19、发现一件过期物品扣分193疗用品、消毒剂、指示卡、无菌物品、一次性医疗用品存放符
20、一件存放不符合要求扣201合要求(分类分层放置,无菌物品上分层)、一次未终末消母扣分、接产完毕进行终末消毒传染病患21121者接产完毕,进行彻底终末消毒、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌22芽狗污染的地面及物体表面用
22、不符合要求扣1分含氯消毒剂消毒2000mg/L、医疗废物分类放置,损伤性废物置
23、发现一次分类不清扣分232于锐器盒内、感染性废物置于专用黄色塑料袋内,24医疗废物、发现一次放置错误扣分242传染性废物置于双层黄色垃圾袋内5管理、容器满时及时封闭,正确填写253/4和粘贴标签,存放于指定位置与接收
25、一项不符合要求各扣1分医疗废物人员双签字合计得分100检验科医院感染管理质量考核标准检查时间检查人:考核内容分值考核方法扣分项目、健全医院感染管理文档、一项不健全扣分
111、科室医院感染管理小组成员职责明确、一人职责不明确扣分22110组织、院感小组每月组织院感知识培训,有培训
3、无培训、考核记录扣分32管理记录及考核、洗手设施齐全(洗手液、干手物品、手消
4、一项不合格扣分41手卫毒剂)10生、考核六步洗手法、一人次洗手不正确扣分
551、掌握职业暴露处理流程及防护知识,做好、一人次考核不合格扣分一661个人防护项不符合扣分15职业、发生职业暴露时及时报告、处理7防护、未及时报告,处理各扣分
71、微量采血应一人一针一管一片、一人次不符合要求扣分
881、静脉采血必须一人一针一管一带一巾、一人次不符合要求扣分
991、无过期物品一次性医疗用品、消毒齐!
10、发现一件过期物品扣分103消毒、试剂等J35隔离、使用中的碘酒、酒精密闭保存,消毒液11每周更换次,容器每周灭菌次无菌物
22、一项不合格扣分112品(棉球、纱布)有开启日期、时间,开启后小时内使用
24、操作区每日紫外线照射消毒,有记录、一项不合格扣分
12121、紫外线灯管每周用酒精擦拭,有记1375%、一项不合格扣分131录、地面、物体表面保持清洁、干燥,每天
14、一项不合格扣分141进行消毒、地面、物体表面消毒采用含氯15500mg/L、一项不合格扣分151环境消毒液擦拭30管理、地面、物体表面受到明显污染时,先用
16、一项不合格扣分161吸湿材料去除可见污染物,再清洁后用含氯消毒液消毒500mg/L、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽抱17污染用含氯消毒剂2000mg/L、一项不合格扣分
171、含氯消毒剂浓度每日监测并做好记录,18保证消毒效果、感染性废物置于专用黄色塑料袋中,损
19、发现一次分类不清扣分192伤性废物置于锐器盒内、容器满时及时封闭,正确填写和粘203/
41020、发现一次放置错误扣2分医疗贴标签,存入于指定位置废物、与暂存处人员做好交接记录并签字、未及时签字扣分21211管理合得分100手术室医院感染管理质量考核标准时间年月日检查人:项目考核内容分值考核方法扣分、健全院感文档
10、一项不健全扣分111资料管理、有院感培训记录、无培训记录扣分
2223、严格限制进入手术间人数,不得
153、未经科室负责人允许随意进入一人扣分超过人
23、按规定通道出入手术人员出入、发现未按规定路线出入一44通道和手术病人出通道人次扣分2人员管理、进入手术室应换衣、帽、鞋、戴5口罩帽子将头发彻底覆盖出手术、一项不符合要求扣分52室穿外出衣及换鞋手术衣污染时及时更换
30、手术器械一用一灭菌禁用化学
6、一项不符合要求扣分61灭菌剂、使用后无菌包六项指示胶带粘贴、未及时粘贴扣分,未粘771于手术护理记录单上贴扣2分、湿包、无菌包掉落地上或者误放、未视为污染继续使用者扣88到不洁处应视为污染2分、无过期物品无菌物品、一次性9手术器械、发现一件过期物品扣分93医疗用品、消毒剂、指示卡管理、无菌物品、一次性医疗用品存放10>存放不符合要求扣分102符合要求、有植入物者,将产品的合格证及
11、不符合要求各扣分112条形码粘贴在手术护理记录单背面、使用中的器械应用湿盐水垫擦去
12、一项不符合要求扣分121附着的血迹和污物25环境、物品、手术间日常清洁消毒每日手术
13、一项不符合要求扣分131管理前、连台手术、手术结束后、未按时监测扣分,未
142、每日对消毒剂浓度监测并记录14记录扣分
1、持物筒、持物钳干式灭菌保存,
15、未按规定执行扣分152每台手术更换一套、清洁工作采用湿式清扫,每日空
16、一项不符合要求扣分162气消毒,每周彻底清扫消毒一次并有记录、麻醉病人所用一次性导管和面罩
17、一项不符合要求扣分172严禁重复使用、推车用后清洁消毒,车轮应每次
18、发现一处不合格扣分181清洁,被褥保持清洁,无血迹、污渍、吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道19每人一更换,每天清洗消毒后干保存一项不符合要求扣分191使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存,湿化液为无菌水
10、各种洗手、手消毒设施完好,手
20、一项不合格扣分201消毒剂、干手物品齐全合格、查看操作时的手卫生执行情况
21、一人次未执行扣分212手术前、连台手术手卫生、考核医师、护士外科洗手法、一人次不正确扣分
2222223、严格执行职业防护制度,做好个
323、一项不符合扣1分暴人防护暴露后即将处理、报告露后未及时处理、报告各扣分职业1防、考核手术护士职业暴露处理流程24护、一人次不正确扣分241及防护知识
7、发现一次分类不清扣、医疗废物分类放置,损伤性废物2525置于锐器盒内分
2、感染性废物置于专用黄色塑料袋
26、发现一次放置错误扣26内,传染性废物置于双层黄色垃分2圾袋内医疗废物、容器满时及时封闭,正确填273/
4、一项不符合要求各扣271管写和粘贴标签,存放于指定位分理置、未及时签字扣分、与接收医疗废物人员双签字28128合计得分100消毒供应室医院感染管理质量考核标准检查时间检查人:项目考核内容I I扣分分值考核方法、健全院感管理文档一项不健全扣分111科室管理
10、科室人员职责明确、职责不明确扣分
221、每月有院感学习记录、没有学习记录扣分
332、查看操作时的手卫生执行情况、一人次未执行扣分
441、考核八步洗手法、一人次不正确扣分551手卫生及、严格执行职业防护制度,做好个56防护人防护防护用品配置齐全,应用规、一项不符合扣分防护用61品应用不规范扣分范
1、考核职业暴露处理流程及报告
7、一人次考核不合格扣分
71、管腔器械应用压力水枪冲洗,可、未使用管腔冲洗,未拆开88拆卸部份应拆开后清洗清洗各扣2分、清洗用具、清洗池等应每天清洁9与消毒
9、一项不符合要求扣1分、刷洗操作应在水面卜进行,防止
10、未在水面卜清洗扣分101产生气溶胶、有特殊感染专用清洗消毒容器,
11、不符合要求扣分111消毒液符合要求清洗、银保养、监
30、使用润滑剂符合要求,不应使用12测一项不符合要求扣分121石蜡油、清洗质量监测13
①日常监测清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁,无血渍、、一项不符合要求扣分133污渍、水垢等残留物质和锈斑
②定期抽查每月至少抽查3〜5个待灭菌包内全部物品、器械包分量不宜超过公斤,敷147包装、超重一件扣分25141料包分量不宜超过公斤5。